Anestesi i øyelege

På dette området med praktisk anestesiologi må man ofte takle pasienter i tidlig barndom eller senilitet, og derfor med de tilsvarende anestesiproblemer. I nærvær av synsforstyrrelser hos slike pasienter er det som hovedregel en hovedpatologi, for eksempel diabetes mellitus, muskeldystrofi, Downs sykdom. Anestesi i oftalmologi skal gi øyets ubevegelighet mens det opprettholdes lavt intraokulært trykk (IOP) og forhindre muskelspenninger i ytre øyemuskler, hoste, kvalme og oppkast. I intraokulære operasjoner, i motsetning til ekstraokulære operasjoner (for eksempel strabismus korreksjon), blir spesiell oppmerksomhet rettet mot stabilisering av IOP.

problemer

1. Pusten. Øyens direkte nærhet til luftveiene krever i de fleste tilfeller intubasjon, noe som gjør at kirurgen kan gi god kirurgisk tilgang, samt normokarbium på grunn av ventilasjon med periodisk positivt trykk.

2. Intraokulært trykk. Normalt er det 16 + 5 mm Hg. Kontinuerlig IOP-overvåking er nødvendig for å vurdere produksjonsvolum og væskedrenering, så vel som glasslegemet. De samme faktorene som påvirker ICP-nivået, kan endre IOP på kort tid. For eksempel med systolisk blodtrykk under 90 mmHg. IOP avtar. Venøs stagnasjon (pasientposisjon, hoste, spenning) bør unngås, så vel som vasodilatasjon assosiert med forhøyet PaCO2. Disse hurtigvirkende faktorene forstyrrer den volumetriske blodstrømmen til koroidet, som er nært korrelert med IOP.

En betydelig økning i IOP blir observert når du utfører laryngoskopi og intubasjon, spesielt hvis de er vanskelige.

3. Åpent øye. Hovedbetingelsen for anestesi er å unngå en økning i IOP i løpet av operasjonens intraokulære stadium, da dette kan føre til at glasslegemet går ut. Suxamethonium øker IOP med 7-12 mm Hg, spesielt hvis det administreres med jet under hurtig induksjon (som bør unngås). Hvis mulig, er det bedre å utsette operasjonen til spontan tømming av magen. Alternativt kan hurtig induksjon med ikke-depolariserende muskelavslappende midler brukes. Imidlertid, hvis det er fare for ambisjon, bør de nødvendige forebyggende tiltak iverksettes på rett tid..

4. Oculocardial reflex oppstår i forskjellige stadier av operasjonen, men oftest på tidspunktet for trekkraft i ytre muskler i øyeeplet. Refleks manifesteres av bradykardi, ektopisk eller nodal rytme. Afferent impuls går gjennom den ciliære ganglion til den visuelle delen av trigeminal nerven og deretter gjennom ganglion gassers til den sensitive kjernen i den fjerde ventrikkelen. Den efferente banen ligger gjennom vagusnerven. Hvis det oppstår bradykardi, blir kirurgen bedt om å stoppe muskeltrekk. Arytmi kan elimineres ved intravenøs administrering av atropin; samtidig bør tilfredsstillende dybde av anestesi vurderes. Egnetheten til forebyggende tiltak er omstridt..

Anestesihåndtering

Vurdering og premedikasjon

Bedøvelsesproblemer hos pasienter i tidlig barndom eller senilitet bør først tas med i betraktningen. Det er nødvendig at sedasjon er rettet mot å eliminere angst, forhindre kvalme og oppkast, noe som vil unngå en økning i IOP. Voksne pasienter får forskrevet benzodiazepiner (forsiktig senkende IOP) og antiemetika. Vanligvis er smerte ikke alvorlig, så opioider bør kastes. Hos barn brukes promethazin eller atropin oftere..

anestesi

1. Regional anestesi. All rutinemessig oftalmisk kirurgi kan utføres med regionalbedøvelse. Nøye pasientvalg og postoperativ overvåking er nødvendig. Alle følsomme nerver i øyet går bak den ciliære ganglion. Retrobulbar blokade utføres når øynene vendes innover og utover. En nål i 25. størrelse blir introdusert fra det nedre ytre hjørnet av bane mot øyets bakre overflate til øyet rykker. Deretter introduseres 2 ml av en 2% lidokainløsning. Av komplikasjonene oppstår retrobulbar blødning, noe som fører til exophthalmos, en oculocardial refleks, intravenøs eller subarachnoid administrering av et lokalbedøvelsesmiddel. Ametokain blir introdusert i konjunktivalsekken. Øyens sirkulære muskler (innervert av en gren av VII paret av kraniale nerver) bør også blokkeres; dette oppnås ved å innføre 6 ml av en 2% lidokainløsning.

2. Generell anestesi. Alle bedøvelsesmidler som brukes til induksjon, med unntak av ketamin, forårsaker en reduksjon i IOP. Alle inhalasjonsanestetika, med unntak av lystgass, senker IOP (enfluran med 30%). Nitrogenoksid øker IOP, spesielt hvis det er luft eller svovelheksafluorid i øyehulen, som brukes i noen operasjoner på netthinnen, inkludert operasjoner for å skille det.

Ikke-depolariserende muskelavslappende midler har liten effekt på IOP, men curare kan redusere den litt..

Økningen i IOP på grunn av bruk av suxamethonium kan oppveies noe ved innføring av acetazolamid eller betablokkere. Hvis pasienter tar øyedråper som inneholder ekotiopat, kan langvarig apné oppstå med suxamethonium. Disse dråpene inneholder organofosforforbindelser som hemmer kolinesterase og brukes til behandling av glaukom..

Andre årsaker til økt IOP er hyperkarbi, hypoksemi, hoste, spenning og økt CVP. Kapnografi anbefales.

Opioider har liten effekt på det perioperative nivået av IOP, men en tilstrekkelig dybde av anestesi holder den på et lavt nivå. Under induksjon svekker de effekten av IOP-forhøyelse under laryngoskopi. Intravenøs administrering av lidokain i en dose på 1,5 mg / kg hemmer også pressorresponsen.

Hvis til tross for tilstrekkelig anestesi, fraværet av hyperkarbi eller hypertensjon og tilstedeværelsen av en god venøs utstrømning av IOP øker, kan du prøve å redusere det ved intravenøs administrering av mannitol i en dose på 1 g / kg. Et kateter bør settes inn i blæren. Mannitol begynner å virke 20 minutter etter administrering.

Postoperativ periode

Funksjoner ved anestesi i oftalmologi

SOM. Filichkin, V.Yu. Grishaev, L.V. Fedosova, E.A. Korneeva, O.A. Arsenova, S.V. Belikov
Filial nr. 1 "Ophthalmic Clinic" GBUZ GKB dem. S.P. Botkina DZM

Anestesi under oftalmisk kirurgi har sin egen spesifisitet. Disse operasjonene er forskjellige i volum, traumer og funksjoner i kirurgisk utstyr. Følgelig endres metodikken for anestesi også. Det er også nødvendig å tenke på at i oftalmologi brukes en mikrosurgisk teknikk, noe som innebærer en ideell immobilisering av pasienter (for arbeid under mikroskop). Flertallet av pasientene som opereres i oftalmologi er eldre og senile, og tilstedeværelsen av samtidig patologi er typisk for denne kategorien av pasienter. Disse og andre faktorer vurderes når du velger en anestesimetode..

Når du utfører mindre traumatiske operasjoner (kataraktekstraksjon, etc.), er dryppanestesi vanligvis tilstrekkelig. Når vi utvider volumet av kirurgiske inngrep, bruker vi en ekstra regional blokkering. Oftest er det en blokade av greinene i ansiktsnerven. Effekten er tilstrekkelig anestesi og akinesi, regulering av elevstørrelse og okulær hypotensjon. Nylig har retrobulbar og spesielt subtenonblokkade blitt stadig mer brukt som en komponent av smertestillende. Kombinasjonen av disse teknikkene og blokkering av greinene i ansiktsnerven øker effektiviteten av anestesi.

Om nødvendig gjennomgår pasienter smertestillende. Det riktige sedasjonsnivået er III-IV av Ramsay. Vi ser på dette som et prinsippsak, siden medikamentsedasjon er en dynamisk prosess, men det er langt fra alltid mulig å forutsi hvordan en bestemt pasient vil reagere på det. Hvis du mister kontrollen over det nødvendige nivået av medikasjonssedasjon, bør anestesilegen være i stand til å normalisere situasjonen og gjenopprette det nødvendige nivået, men det er ikke alltid det er mulig å gjøre det umiddelbart. Medisinsk depresjon av bevissthet, utilstrekkelig spontan pusting - det er dette vi har i dette tilfellet. Maskert mekanisk ventilasjon (mekanisk ventilasjon) er løsningen på dette problemet, men området med kirurgisk inngrep må tas med i betraktningen. I spissen for operasjonsbordet står en øyelege, det vil si at operasjonsforløpet i alle fall vil bli forstyrret. I slike vanskelige situasjoner er det derfor foretrukket metoden med proteser i luftveiene.

Når vi utfører KETN (kombinert endotrakeal anestesi), gir vi preferanse til trakeal intubasjon. Vi bruker laryngeale masker mye sjeldnere og oftere som et alternativ for “vanskelig” trakeal intubasjon. Selvfølgelig, mindre invasjon av luftveiene, mindre refleksogenitet, enkelhet og enkel installasjon, mangel på manifestasjoner av det såkalte "post-intubasjonssyndromet", gjør denne teknikken veldig attraktiv. Til tross for alle fordelene med laryngealmasken over zidotrachealrøret, er vårt valg fortsatt til fordel for sistnevnte. Faktisk, i tillegg til de velkjente manglene, har vi flere ganger møtt med trykkavlastning av kretsen på grunn av kirurgens aktiviteter. Under operasjonen ble masken fortrengt av kirurgen (naturlig utilsiktet), mekanisk ventilasjon ble ineffektiv og akutt trakeal intubasjon ble utført. Fraværet av en endoskopisk tjeneste ved grenen, det vil si manglende evne til å bruke fiberoptisk teknologi, påvirker også valget av metode for å opprettholde luftveispatensitet.

KETN utføres under traumatiske operasjoner: enukleation, episkleral fylling av sklera, strabismus kirurgi. Kirurgisk behandling av netthinneavløsning med den vitreoretinale metoden involverer flere stadier av behandlingen. Anestesimetode for primær kirurgi - KETN.

Onkologiske oftalmologiske operasjoner utføres på grunnlag av filial nr. 1. De fleste av disse operasjonene utføres under KETN. Jeg vil gjerne dvele ved et av funksjonene ved anestesi i oftalmologi. Under operasjoner på iris, under plastisk kirurgi på øyelokkene, bruker kirurgen tynt suturmateriale 6: 0, 7: 0, 8: 0. Hvis pasienten ved operasjonens slutt reagerer på endotrakealt rør, hoster, eller føler oppkast, er det fare for avvik i suturene i det postoperative såret, dvs. våkne etter bedøvelse skal være glatt. I slike tilfeller bruker vi "ekstubasjonen i en drøm" -teknikk. Ekstubasjon av luftrøret utføres under en tilstand av medikamentell søvn, maskeventilasjon utføres før restaurering av tilstrekkelig uavhengig pust, bevissthet og gjenoppretting av hoste og svelgende reflekser.

Postoperativ kvalme og oppkast når du utfører oftalmisk kirurgi forekommer oftere enn når du utfører operasjoner på andre organer og systemer. Når du arbeider i oftalmologi, må anestesilege ta hensyn til denne funksjonen, spesielt når du utfører akuttoperasjoner. Enhver akuttpasient regnes som en pasient med full mage. Ved øyeskader antas det at pasienten har full mage, selv om han ikke spiste i flere timer etter skaden. Denne strenge tilnærmingen skyldes det faktum at smerter og angst forårsaket av traumer reduserer evakueringen av mageinnhold betydelig. I denne forbindelse oppstår et dilemma: ved øyeskade sammenlignes IOP (intraokulært trykk) med atmosfæretrykk, derfor har enhver faktor som øker IOP en negativ effekt på behandlingen, men nesten alle anestesiprosedyrer som tar sikte på å forhindre aspirasjon (naso eller orogastrisk lyd, mottak Sellick) økning i IOP. Innføringen av antiemetika gir ingen absolutt garanti. Hvis det ikke er mulig å finne et kompromiss (vent til evakuering av mageinnhold, bruk en regional teknikk uten å slå av bevisstheten), bør prioriteringen være å forhindre aspirasjon, selv til skade for øyets tilstand.

I fremtiden planlegger vi å gjennomføre en sammenlignende studie av gassanestesi og TBA (total intravenøs anestesi) med mekanisk ventilasjon, som vil optimalisere gjennomføringen av generell anestesi under oftalmologiske operasjoner.

Når det gjelder å sikre separasjon med gassanalysatorer, antas det muligheten for å utføre KETN ved bruk av desfluran. God kontrollerbarhet og lav kardiotoksisitet gjør det mulig for oss å betrakte desfluran som det valgte medikamentet når vi utfører bedøvelse hos pasienter med samtidig kardiovaskulær patologi. I oftalmologi, som nevnt ovenfor, opereres et stort antall eldre og senile pasienter. Det er hos disse pasientene at tilstedeværelsen av samtidig kardiovaskulær patologi ofte noteres.

Anestesi i øyelege

Anestesi brukes i oftalmologi ganske ofte under forskjellige prosedyrer. For mange virker bruk av medisiner som reduserer følsomheten å være noe enkelt, og ikke krever en individuell tilnærming. Dette er ikke sant.

Indikasjoner for bruk av anestesi i oftalmologi:

1. Behovet for en stabil øyestilling under operasjonen;
2. Regulering av intraokulært trykk;
3. Økt rive;
4. Redusert irritabilitet under pasienten;
5. Tilveiebringelse av et sett med tiltak for å justere stress under kirurgi på poliklinisk basis, da oftalmisk kirurgi sjelden blir utført permanent;
6. Et stort antall sykdommer hos voksne pasienter, sikkerheten til spedbarn;
7. Forebygging av forekomst av forstyrrelser i nervesystemet.

Nylig, i behandling av syn, bruker øyeleger lokalbedøvelse. Denne anestesien er et drypp av væske i konjunktivalsekken i øyet, som et resultat av at det myke vevet er impregnert med stoffet.

Siden introduksjonen av en slik bedøvelsesmiddel ikke krever kompliserte handlinger og tilstedeværelsen av en anestesilege, takler kirurgen som utfører operasjonen uavhengig av denne oppgaven. I slike tilfeller er anestesilegen involvert i prosedyrer som reduserer irritasjon av organer og bivirkninger som oppstår under administrering av smertestillende medisiner..

Når du utfører slike manipulasjoner, er det anestesilegenes ansvar å forhindre forekomst av refleksforstyrrelser. For å oppnå denne effekten bruker legen antipsykotiske medisiner som atropin. I sjeldne tilfeller brukes medisiner som inneholder narkotiske stoffer til forebygging.

Lokalbedøvelse gis til ungdommer og voksne pasienter som ikke lider av psykiske lidelser. Øyeleger bruker generell anestesi bare som en siste utvei: i tilfelle skade på beinstrukturen, så vel som under onkologiske operasjoner.

Bruken av antipsykotiske medisiner er egnet for pasienter som ikke har problemer med fordøyeligheten av lokalbedøvelse. Til tross for disse indikasjonene, ifølge leger, ønsker de fleste pasienter å bli operert under generell anestesi. Etter deres mening skyldes dette i stor grad frykten for operasjoner.

Direkte administrering av atropin i konjunktivalsekken er forbundet med en viss risiko. Hvis pasienten har glaukom, brukes pilocarpin før induksjon av anestesi. Den blir introdusert i konjunktivalsekken. Dermed er det mulig å forhindre økt intraokulært trykk under øyeoperasjoner og andre kirurgiske inngrep. Hypertensjon er en av de mest uønskede komplikasjonene under slike prosedyrer..

For å forhindre det under operasjonen, bør pasienten ikke bli begeistret. Han bør unngå hoste, andre handlinger som kan forårsake hypertensjon. Anestesilegen må gjøre alt for å sikre at pasienten ikke overskrider normene for intraokulært, intrathoracic og generelt trykk.

Et endotrakealt rør kan være passende hvis anestesilegen har tatt alle forholdsregler for å forhindre risiko..

Neuroleptanalgesia er den beste måten å overvåke intraokulært trykk. Introduksjonsbedøvelse skal ikke være brå, men den må utføres raskt. For å fullføre denne oppgaven er barbiturater et godt alternativ. Bruk medisiner mot nevroleptanalgesi, atropin, antihistaminer. Dosen atropin blir beregnet etter pasientens vekt - 0,01 mg. per kilo.

Før innføringen av endotrakealt rør, må pasientens øvre luftveier bedøves. Dette oppnås med bedøvelse påført med en sprøytepistol. Før dette kan du bruke ditilin.

Etter at det ble utført induksjon av anestesi og et rør ble satt inn i øvre luftveier, ble nevroleptanalgesiske midler brukt for å opprettholde anestesi. Ikke-depolariserende muskelavslappende midler brukes også. Pasientens egne pust blokkeres. Det er best å administrere medisiner intravenøst..

Rørene skal fjernes fra luftveiene før beskyttelsesfunksjonene begynner å fungere igjen. Ellers er hypertensjon mulig..

Etter operasjonsstans injiseres pasienten med beroligende midler. Dermed blir pasientens bedring fra søvn forlenget, den blir gradvis.

Prolaps av interne medier kan oppstå til tross for streng overholdelse av alle regler av en anestesilege. I en slik situasjon lukkes hullet i øyeeplet, manipulasjoner opphører midlertidig. Årsakene som forårsaket økningen i intraokulært trykk, bør elimineres. Videre brukes osmotiske diuretika. Graden av anestesi økes.

Refleksforstyrrelser

Årsaken til de karakteristiske komplikasjonene som kan oppstå under operasjonen på øyeeplet er hjertrefleksen (eller oculocardial). Denne komplikasjonen kan oppstå ved generell anestesi og med lokalbedøvelse. I det første tilfellet observeres imidlertid utviklingen oftere enn i det andre.

Her er de viktigste årsakene til denne refleksforstyrrelsen:

• Overdreven press på øyeeplet;
• Øyemuskelspenninger;
• Intraorbital blødning;
• En kraftig forverring av blodstrømmen i øyebollens kar.

På grunn av manifestasjonen av denne refleksen oppstår i de fleste tilfeller påvirkningen av vagusnerven, som sender et signal til hjernen. Men manifestasjoner av sympatiske adrenerge effekter kan også forekomme..

Alle disse refleksfunksjonene manifesteres av en manifestasjon av en sinusrytmeforstyrrelse eller en økning i hjerterytmen. Samt følgende brudd på hjerterytmen: utidig depolarisering og sammentrekning av hjertet eller dets individuelle kammer; blokkering av hjertet, som krenker utførelsen av en elektrisk impuls fra atriene til ventriklene; opphør av hjerteaktivitet med forsvinning av bioelektrisk aktivitet.

Den mest sannsynlige forekomsten av disse arytmiene hos pasienter med hjertesykdommer (hjerteinfarkt, angina pectoris, rytmeforstyrrelse) eller behandling som var passende ved bruk av hjerteglykosider.

I tilfelle av disse komplikasjonene, stopper operasjonen, når rytmen er gjenopprettet, kan operasjonen fortsettes. Det er ingen tiltak som kan forhindre utvikling av reflekslidelser. For å bevare effektene forskriver pasienter atropin og betablokkere, noen ganger utfører de bedøvelse av øyeeplet.

Bedøvelse for operasjoner i oftalmologi

De fleste oftalmologiske kirurgier utføres under lokal eller kombinert anestesi. Generell anestesi for oftalmisk kirurgi er indisert for følelsesmessig ustabile pasienter, barn, psykisk funksjonshemmede og traumatiske og langtidsoperasjoner (kataraktekstraksjon, orbitotomi, intraokulære operasjoner og for kirurgisk behandling av omfattende sår).

1 Operasjoner forbundet med åpningen av øyeeplet (hovedsakelig ekstraksjon av grå stær) krever en maksimal reduksjon; intraokulært trykk, noe som minimerer muligheten for en farlig komplikasjon - prolaps av glasslegemet. I tillegg er lavt intraokulært trykk en forutsetning for å utføre en rekke ganske kompliserte manipulasjoner samtidig med kataraktekstraksjon: sutur 1 på iris, implantasjon av en intraokulær linse. 1 I denne forbindelse er det med anestesihåndtering av intra-1 oftalmisk kirurgi nødvendig å utelukke bruken av itobpreparater som øker det intraokulære trykket.

”, I stedet for atropin, er det bedre å inkludere metacin i en dose på 0,5–2,0 mg i premedikasjon. Bruk av atropin ikke mer enn 0,3 mg tillates g etter foreløpig instillasjon i øynene av en 2% løsning av pilo-1, karpin. For å redusere det intraokulære trykket på 30 minutter 1. administreres 20–40 mg lasix før operasjonen.

‘1 Når man injiseres i anestesi, bør overfladisk.. ^ vannanestesi og muskelflimmer, som fanger opp de ytre okulære musklene, disponere for en økning i det intraokulære trykket med 6-8 mmHg. Kunst. Dette dikterer behovet for en subapnotisk dose antidepolariserende muskelavslappende midler før du bruker succinylcholine..

For å opprettholde anestesi brukes lystgass, medisiner mot antipsykotika, fluorotan, barbiturater - medisiner som reduserer det intraokulære trykket. Bruk av ketamin er kun tillatt på bakgrunn av virkningen av midler som reduserer det intraokulære trykket (gangliolytika, adrenolytika). Teknikken til anestesi er som følger. I 30-40 minutter før operasjonen administreres 0,3 mg atropin. Umiddelbart før operasjonen administreres seduxen intravenøst ​​i en dose på 0,2 mg / kg, og deretter ketamin i en dose på 3,0 mg / kg. Etter intubasjon av luftrøret mot bakgrunnen av myoplegi, injiseres en 0,1% løsning av harfonad intravenøst ​​eller benzohexonium (pentamin) injiseres fraksjonert til blodtrykket faller til 80–90 mm Hg. Kunst. i normotonics. Anestesi støttes av lystgass og oksygen. 1,5 mg / kg ketamin administreres hvert 10. minutt. Bruken av gangliolytika med ketaminanestesi gjør det mulig ikke bare å forhindre en økning i det intraokulære trykket, men også å redusere det med 4-6 mm RT. Kunst. fra det opprinnelige nivået. Ved å bruke denne teknikken til pasienter som blir operert for glaukom, må det tas i betraktning at ganglionblokkere kan brukes i åpen vinkelform av glaukom. Med en lukket vinkel kan utvidelsen av elevene, observert som et resultat av bruken av gangliolytika, noen ganger føre til en økning i det intraokulære trykket,

Under operasjon på øyeeplet bør man huske muligheten for en oculo-cardiac reflex, som manifesteres av et brudd på hjerterytmen, bradykardi. I dette tilfellet må du avbryte operasjonen og injisere intravenøst ​​0,2-0,3 mg atropin.

Etter operasjonen er det viktig å sikre en rolig utgang fra narkose. Det er nødvendig å utelukke motorisk spenning, økt reaksjon på endotrakealt rør, hoste, trang til å kaste opp, da dette fører til en kraftig økning i intraokulært trykk.

Visuelle feil blir nå lett kompensert ved hjelp av de nyeste verktøyene - linser eller laservisingskorreksjon. I dag kan kontaktlinser kjøpes i mange oftalmologiske apotek, men dette er et alvorlig skritt for en person som først bestemte seg for dette. Sørg for å oppsøke lege, og ta ansvar på dette problemet..

Anestesi i oftalmologi og øyekirurgi

Anestesi i oftalmologi og oftalmisk kirurgi har sine egne egenskaper. Alle oftalmiske pasienter er delt inn i tre hovedgrupper:

• Geriatriske pasienter med mange samtidige sykdommer (koronar hjertesykdom, hjertesvikt, hjerteinfarkt, diabetes mellitus, arteriell hypertensjon, patologi i luftveiene og andre).
• Barn, inkludert nyfødte: i denne gruppen pasienter er tegn på øyeskade ofte et symptom på en annen patologi, for eksempel smittsom (herpes simplex-virus, røde hunder, toksoplasmose), eller med medfødte misdannelser (hjerneforstyrrelser, etc.).
• Akuttpasienter: pasienter i denne gruppen er oftest i middelalderen, som får diagnosen netthinneavløsning, øyeskade og andre patologier.

Protokollen for anestesiologisk undersøkelse før anestesi i oftalmologi inkluderer anamnese, medisiner, fysisk undersøkelse av pasienten, rutinemessige undersøkelser, avansert diagnostikk og premedikasjon (oftere for angstfrekvens).

Anestesi og intraokulært trykk

Normalt er det intraokulære trykket 14-20 mm RT. Kunst. På grunn av sin langvarige økning, utvikler hornhinnens opacitet, skade på synsnerven, og en reduksjon i IOP fører til glassblødning, netthinneavløsning.

Årsakene til økningen i IOP kan være intubasjon, hypoventilering, en økning i CVP, hindret venøs utstrømning på grunn av den ufysiologiske posisjonen til hodet, sil, hoste, oppkast, bruk av PDKV-regimet for mekanisk ventilasjon, administrering av ketamin, suxametoniumklorid, utilstrekkelig anestesidybde..

Årsakene til reduksjonen i IOP er introduksjon av karbonanhydrasehemmere (acetolamid), osmotiske diuretika, hyperventilering, en økning i O2-konsentrasjon, innføring av beroligende midler, inhalasjonsanestetika, beroligende midler, barbiturater, etomidat, propofol.

Metoder for anestesi i oftalmologi

Lokalbedøvelse

Indikasjoner for valg av denne metoden er pasientens ønske (så langt det er mulig), korte inngrep, behovet for å samhandle med pasienten under operasjonen, kirurgi uten forutsigbare komplikasjoner.

Topisk applikasjonsanestesi

Denne metoden brukes hovedsakelig i USA, den indikeres om nødvendig for å samhandle med pasienten under operasjonen.

Retrobulbar anestesi

Det utføres når øyeeplet er festet på grunn av at den ciliære ganglion er slått av. Det utføres av kirurgen. Anestesieteknikk:

• Forberedelse - utført som med generell anestesi.
• Innføring av en nål gjennom huden på det nedre øyelokket i den distale temporale kvadranten av bane mot den nedre spaltningen.
• Ekskluder øyelokkets mobilitet med ytterligere infiltrasjon i det ytre hjørne, i utgangsområdet til ansiktsnerven rett foran aurikkelen eller ved injeksjon under det zygomatiske bein.
• Trykket påføres øyeeplet med en oculopressor.
• For å utføre denne typen bedøvelse brukes mepivakain og bupivakain i forholdet 1: 1.

Retrobulbar anestesi med analgesi (Stand-by-metode)

Det brukes for å unngå stressindusert dysregulering av kardiovaskulær aktivitet (arteriell hypertensjon, arytmier).

Komplikasjoner av denne typen bedøvelse:

• Forbigående skade på synsnerven (i tilfelle blokkering av lokalbedøvelse) eller permanent med direkte traumatisk eksponering.
• Arteriell eller venøs blødning i bane.
• Perforering av øyeeplet med intraokulær blødning eller intraokulær injeksjon.
• Disinhibition av oculocardial reflex.
• Direkte skade på sentralnervesystemet under stilkeanestesi.
• Allergisk reaksjon på lokalbedøvelse.
• Direkte eksponering for lokalbedøvelse under intravaskulær injeksjon: bradykardi, apné, kollaps, cerebrale anfall, asystole.

Stand-by anestesi brukes både til isolert retrobulbar anestesi uten sedering og for blokade med smertestillende på grunn av mulige bivirkninger av lokalbedøvelse og respirasjons- og sirkulasjonsdepresjon..

Para- eller peribulbar anestesi

Det brukes mye bredere enn metodene beskrevet ovenfor, siden det har en lavere risiko. Brukt 24G nål.

• Innføring av en nål i området til den nedre kanten av bane ved grensen til side- og midttredelen. Punkteringsretningen er omtrent 45 ° til den bakre polen av øyet.
• For å fikse øyet for å redusere risikoen for perforering av øyeeplet, blir pasienten bedt om å fokusere på ett punkt.
• Innføring av en blanding av bedøvelsesmidler, for eksempel 3 ml av en 0,5% løsning av bupivakain, 2 ml av en 2% løsning av lidokain og 300 IE hyaluronidase.

Mulige komplikasjoner: risikoen for perforering av dura mater og skade på synsnerven reduseres ved å bruke en kortere nål sammenlignet med retrobulbar anestesi. De resterende komplikasjonene er de samme..

Generell anestesi

Endotrakeal anestesi

Indikasjoner for å velge denne metoden er akuttkirurgi for en skade, pasientlyst eller angst, hemmet, pasient uten kontakt, mangel på ett øye, komplikasjoner fra tidligere inngrep, anestesi i pediatri, langvarig kirurgi.

Intraoperative og postoperative funksjoner. Anestesitaktikker samsvarer med de grunnleggende reglene for anestesi for voksne. Muskelavslapping: med intraokulære intervensjoner introduseres ikke-depolariserende muskelavslappende midler (pancuroniumbromid, vecuroniumbromide, atracuria besylate). Analgesi ved bruk av intubasjonsanestesi eller en laryngealmaske med introduksjon av remifentanil. På grunn av den korte virkningen, egner medisinen seg godt til kontroll og brukes til kirurgiske inngrep på synsorganet. Under operasjonen er det mulig å tilveiebringe en tilstrekkelig dyp anestesi for ikke å bringe intervensjonens suksess (økt IOP) i fare. Ekstubasjon er nødvendig i anestesi for å forhindre hoste og sil. Pasienten bør puste spontant og oppnå det nødvendige inspirasjonsvolumet på 300 ml.

Laryngealmaske

Fordelene med denne anestesimetoden: hemodynamisk stabilitet, fraværet av hoste og anstrengelse, da det ikke er irritasjon i luftrøret, er ikke behov for avslapning, en liten økning i IOP, brukervennlighet selv med anatomiske trekk. Ulemper: løs forbindelse ved høyt trykk IVL, risiko for aspirasjon, vanskeligheter med å korrigere stillingen til masken under operasjonen.

Vanskeligheter med å overvåke i oftalmologi: det er ingen tilgang til hodeområdet etter å ha dekket det med sterilt materiale, bruken av mørkleggelse i operasjonssalen kompliserer observasjonen av rør, slanger, ledd. Som et resultat av dette er blodtrykksmåling, en EKG-monitor, pulsoksimetri, kapnometri, relaxometri nødvendig.

Introduksjon til anestesi: det er nødvendig å nå den dype anestesifasen så snart som mulig (under kontroll av IOP); 3 minutter før intubasjon administreres lidokain 1-1,5 mg / kg for å forhindre økning i IOP. Eliminering fra anestesi: Wendl- eller Guedel-rør brukes til å beskytte luftveiene.

Intraoperative og postoperative funksjoner. En oculocardial reflex er mulig: den oppstår som et resultat av å trekke inn de ytre okulære musklene eller trykket på øyet, det stopper ikke med lokalbedøvelse. Provoserende faktorer - hypoksemia, hypercapnia, stress. Symptomer: trigemino-vagal refleks med utvikling av bradykardi og hjertearytmier opp til AV-blokkering eller asystol; takykardi og atrieflutter er også mulig. Symptomatisk behandling.

Sammendrag: Anestesi i oftalmologi

Helse- og sosialdepartementet

Russian Medical Academy of Postgraduate Education

Avdeling for anestesileger og gjenoppliving

ANESTESIA I OPHALMOLOGI

Vitenskapelig spesialitet: anestesiologi og intensivpleie

Moskva - 2010

Typer anestesi i oftalmorrurgi

1. Kriterier for valg av medisin mot dryppanestesi.

2. Typer regionalbedøvelse

3. Blokker utførelse

4. Mulige komplikasjoner

5. Oculocardial reflex

1. Effekt på intraokulært trykk (IOP)

3. Induksjon av anestesi

4. Opprettholdelse av anestesi og intraoperativ overvåking

5. Oppvåkning og ekstubasjon

6. Egenskaper ved generell anestesi for forskjellige intervensjoner.

en. Gjennomtrengende øyeskade.

b. Strabismuskirurgi

c. Øyeundersøkelse under generell anestesi

Livets intensivering i det moderne samfunn stiller høye krav til visuelle funksjoner, noe som fører til en økning i antall kirurgiske inngrep i oftalmologi. Dette krever innføring av ikke bare svært effektive metoder for kirurgisk behandling, men stiller også nye krav til anestesimidler som gir rask rehabilitering av pasienter [1]. Ideell anestesi skal ikke bare gi en god smertestillende effekt, ha langvarig effekt, ikke forårsake bivirkninger og funksjonelle-organiske forandringer, men også forhindre utvikling av betennelse som et resultat av kirurgisk traume.

Anestesi i oftalmisk kirurgi har noen funksjoner og krav. [2]

Unngå oculocardial reflex

Overvåking av intraokulært trykk (IOP)

Kunnskap om legemiddelinteraksjoner

Jevn utgang uten kvalme og hoste.

Typer anestesi i oftalmisk kirurgi

1. Lokalbedøvelse med sedering

2. Regional anestesi

3. Generell anestesi

Hos moderne øyeleger, lokalbedøvelse som brukes til overflatisk (drypp) anestesi av øyeeplet, inntar en betydelig plass i diagnostiske studier, medisinske prosedyrer under kirurgiske og laserintervensjoner. De siste årene har fremskritt innen katarakt og glaukomkirurgi tillatt bruk av dryppanestesi i øyeeplet som en uavhengig metode for anestesi eller i kombinasjon med beroligende midler, subkonjunktival, peribulbar og intraokulær (intracameral) anestesi [3].

1. Kriterier for valg av medisin mot dryppanestesi.

Hovedkriteriet for å velge medisiner for dryppbedøvelsesoperasjoner er lav epitelisk toksisitet. Bruk av 0,5% og 1% dikain er uønsket på grunn av uttalte endringer i epitelet, dets raske desquamation under intervensjonen og hyppig utvikling av dystrofiske tilstander etter operasjonen, selv om dette stoffet gir vedvarende anestesi. Av de innenlandske medisinene er 0,3% leokain, 2% lidokain og 0,5% proparakain ansett som det mest akseptable for disse formålene [4]. Kravene til drypp av lokalbedøvelse innen forskjellige øyeleger har sine egne egenskaper. For bedøvelse av kirurgiske operasjoner og laseroperasjoner er det nødvendig med forberedelser med høyere konsentrasjoner, noe som forårsaker et langt og dypt tap av følsomhet i øyeeplets vev. I optometri, for smertelindring etter refraktiv kirurgi, er det tilstrekkelig å bruke minimumskonsentrasjoner av anestesiløsning, som ikke har toksisk effekt på hornhinnenepitel og forårsaker grunne overflatebedøvelser [5].

For tiden er de mest brukte: 0,25% -1,0% dicain (tetrakain, ametokain), 0,5% proparakain (alkain, Alcon, Belgia), 0,4% r-oksybuprokain (inokain, Promed exp. pvt. ltd., India), 2–4% lidokain (xylokain, Astra, Sverige), 0,5% –0,75% bupivakain (markain, Astra, Sverige), 0,3% leokain (BioL, Russland ), 3-5% Trimecaine (Russland) vedlegg 2 (tabell 1). [6]

Sedering bør brukes med forsiktighet. En overdose av beroligende middel kan lett oversette pasienten til ukontrollerbar og forverre patens av luftveiene. Sedasjon skal ikke brukes som et alternativ til generell anestesi hos pasienter med full mage. Hvis pasienten har smerter under operasjonen under regionalbedøvelse, trenger han smertestillende, ikke sedasjon. Kirurgen kan supplere enheten ved bruk av lokalbedøvelse, eller det kan administreres små doser intravenøse smertestillende midler..

Hvis sedasjon brukes, er små doser midazolam best. Diazepam i små doser kan også brukes. Små doser på 10 mg propofol kan også administreres, spesielt før du utfører en regional blokkering. Noen anestesileger bruker små doser alfentanil eller fentanyl. Nøkkelen til god sedasjon er å opprettholde talekontakt med pasienten. [7]

Den nøyaktige plasseringen av kirurgiske ark er også viktig. Klaustrofobi kan forekomme hos pasienter hvis ansiktet er dekket. Ved å bruke stangen til ark kan du lage en markise for bedre lufting. Vedlegg 1 (fig. 1).

For å kunne utføre regionalbedøvelse i oftalmisk kirurgi, kreves det kunnskap om anatomi i øyestikk og dens innhold.

Bane har form som en pyramide med en base på fronten av hodeskallen og spissen som strekker seg i bakre retning. Ved toppen er det en åpning som rommer synsnerven og tilhørende kar, det er også øvre og nedre orbitale sprekker. som andre fartøyer og nerver passerer gjennom.

Dybden på bane, målt fra baksiden av øyeeplet til spissen, er omtrent 25 mm (12-35). Øyebollens lengde er avstanden fra overflaten av hornhinnen til netthinnen, som ofte måles før operasjonen. En lengde på 26 mm eller mer indikerer et langstrakt øye, i så fall må man være mer forsiktig når man utfører regionalbedøvelse, som et slikt øye er lettere å perforere.

Vinkelen mellom sideveggene til to baner er omtrent 90 ° (vinkelen mellom sideveggene og mediale veggene i hver bane er omtrent 45 °). Tillegg 1 (fig. 2) Mediale veggene i bane er nesten parallelle med det sagittale planet.

Bane inneholder øyeeplet, fettvev, ytre muskler i øyet, nerver, blodkar og en del av lacrimalapparatet.

Øyeboll: plassert foran banehulen nærmere taket og sideveggen. Skleraen er et fibrøst lag som dekker øyeeplet helt bortsett fra hornhinnen. Dette laget er ganske holdbart, men kan lett bli skadet av nålen..

Synsnerven passerer gjennom sklera på baksiden 1-2 mm medialt og over den bakre polen. Den sentrale arterien og retinal vene følger den. En kjegle er en kjegleformet struktur som dannes av de ytre musklene i øyet..

Orbitalt fettvev er delt inn i de sentrale (retrobulbar, intraconus) og perifere (peribulbar, periconus) avdelinger gjennom øyets rectus muskler. Den sentrale delen inneholder nervene optikk, oculomotor, abducent og nasociliary. Den perifere delen inneholder nerve gjennom, lacrimal, frontal og infraorbital. Alle motoriske og sensoriske nerver kan blokkeres ved injeksjon i orbitalfiberen..

Øyneinnervasjon: Lateralrectus er innervert av den sjette (abducente) kraniale nerven, overlegen pliktig av den fjerde (trochlear) og de resterende grenene av den tredje (oculomotoriske) nerven.

Sensorisk innervasjon utføres hovedsakelig av den visuelle delen av den femte (trigeminal) nerven.

Den lacrimal grenen innerverer bindehinnen, og den nesociliære grenen av sclera, iris og lacrimal kroppen. Den andre kraniale (optiske) nerven gir syn.

Parasympatisk innervasjon stammer fra kjernen i Edinger - Westphal, og ledsager den tredje kraniale nerven til synapsen med korte ciliaryerver i den ciliære ganglion. Sympatiske fibre kommer fra T1 og kobles inn i den overlegne livmorhalsen ganglion, hvoretter de løper parallelt med de lange og korte ciliary nervene.

Injeksjon av lokalbedøvelse i lateralt fettvev fra den nedre temporale tilgangen blokkerer nasociliary. lacrimal, frontal, supraorbital og supratrochlea grener av den optiske delen av trigeminal nerven og den nedre orbitale grenen av maksillær trigeminal nerv.

Injeksjon i det mediale fettvevet blokkerer vanligvis de mediale grenene av nesesøylenerven, de lange ciliærnervene, den nedre trochleire nerven og de mediale delene av supraorbitale og supratrokleære nerver..

Blodtilførsel: Grunnlaget for arteriell blodtilførsel til øyeeplet og innholdet i bane kommer fra oftalmisk arterie, som er en gren av den indre halspulsåren og passerer inn i bane gjennom den optiske kanalen nedenfor og lateralt fra den optiske nerven i en enkelt skjede med nerven. Hos eldre og pasienter med hypertensjon er den veldig sprø og blør voldsomt når den blir skadet av en nål. Venøs utstrømning oppstår gjennom de overordnede og dårligere øyene. [7]

De anatomiske egenskapene til bane beskrevet ovenfor, gjør at nålen kan trenge gjennom de subkutane fettdelene i bane, ved å omgå øyeeplet, store kar, ytre muskler og lacrimalapparatet..

2. Typer regionalbedøvelse

Typer regionalbedøvelse i oftalmisk kirurgi:

Den mest populære teknikken for tiden er peribulbar-blokken. Han erstattet stort sett retrobulbar blokkering og generell anestesi i mange øyeoperasjoner. [8]

3. Blokker utførelse

To transconjunctival peribulbar injeksjoner er vanligvis nødvendig..

Nedre sideinnsprøytning Vedlegg 2 (fig. 3, 4). Det nedre øyelokket trekkes ned og nålen plasseres i midten av avstanden mellom sidekanusen og den laterale limbus. Injeksjonen er ikke smertefull, fordi utført gjennom en forhåndsbedøvet konjunktiva. Nålen kan også settes direkte gjennom huden. Nålen beveger seg i det sagittale planet, parallelt med bunnen av bane som passerer under øyeeplet. Det er ikke nødvendig å bruke for høyt trykk, som nålen går fri uten motstand.

Når du tror at nålen har passert ekvatoren til øyeeplet, endres retningen medialt (20 °) og kranialt (10 ° opp) for å unngå beingrensen til bane. Før nålen til dens kjegle (dvs. 2,5 cm) er på nivå med iris. Etter kontrollaspirasjon innføres sakte 5 ml løsning. Det skal ikke være mye motstand. Hvis det er motstand, kan nålspissen være i en av de ytre musklene i øyet, og dens stilling bør endres litt. Under injeksjonen kan det nedre øyelokket fylles med bedøvelse og noe konjunktival ødem vil vises..

5 minutter etter denne injeksjonen utvikler noen pasienter tilstrekkelig anestesi og akinesi, men de fleste trenger en ny injeksjon. [7]

Medialinjeksjon Tillegg 2 (fig. 5). Den samme nålen føres inn gjennom bindehinnen i baugen og går rett tilbake parallelt med den mediale veggen til bane i en litt kranial vinkel på 20 °, til nålkeglen når nivået av iris. Når nålen passerer gjennom et tett medialt leddbånd, kan det være nødvendig med lett trykk, noe som kan føre til at det mediale øyet trekkes tilbake en stund.

Etter kontrollaspirasjon tilføres 5 ml av den indikerte bedøvelsesløsningen. Så lukkes øyet og øyelokkene festes med en gips. Et stykke gasbind legges på toppen og trykket tilveiebringes ved hjelp av en MacIntrair oculopressor på 30 mm Hg. Hvis oculopressoren er fraværende, bruk forsiktig trykk med fingrene på den ene hånden. Dette er nødvendig for å redusere intraokulært trykk (IOP) ved å begrense dannelsen av okulær væske og øke reabsorpsjonen..

Vanligvis blir en blokk evaluert 10 minutter etter utførelse.

Tegn på en vellykket blokk er:

• Ptose (hengende øyelokk med manglende evne til å åpne øynene)

• Mangel på bevegelse eller minimal bevegelse av øyeeplene i alle retninger (akinesia)

4. Mulige komplikasjoner

Smerter under injeksjon, plutselig tap av synet, hypotensjon eller hematom i glasslegemet. Perforering kan unngås ved å sette nålen forsiktig inn uten å rette den opp og innover til enden passerer øyekvatoren.

Sentral penetrering av lokalbedøvelse: Dette skyldes enten direkte administrering under dura mater, som omslutter synsnerven til den kobles til sclera eller med retrograd arteriell spredning. Ulike symptomer kan oppstå, inkludert slapphet, oppkast, kontralateral blindhet på grunn av anestesimidlets påvirkning på det optiske korset, kramper, respirasjonsdepresjon, nevrologiske symptomer og til og med hjertestans. Vanligvis utvikler alle disse symptomene seg innen 5 minutter etter injeksjonen. [7]

5. Oculocardial reflex

Oculocardial reflex er bradykardi, som kan oppstå med trekkraft i øyet. En effektiv blokk forhindrer utvikling av en oculocardial reflex, og avbryter reflekskjeden. Imidlertid kan utførelsen av blokken og spesielt den raske strekkingen av vevene med en anestesiløsning eller blødning noen ganger ledsages av utviklingen av denne refleksen. For å være i god tid anerkjent, kreves det passende overvåking..

Atrofi av synsnerven. Skade på synsnerven og vaskulær okklusjon av netthinnen kan være forårsaket av direkte skade på synsnerven eller sentral netthinnearterie, injeksjon i skjeden på synsnerven eller blødning under skjeden på synsnerven. Disse komplikasjonene kan føre til delvis eller fullstendig tap av synet. [10]

Generell anestesi i oftalmisk kirurgi utgjør mange forskjellige oppgaver for anestesilegen. Pasientene er ofte i en avansert alder og blir veid ned av forskjellige samtidig sykdommer, spesielt diabetes og hypertensjon. Legemidler som brukes i oftalmologi kan påvirke anestesiforløpet. For eksempel kan preparater for behandling av glaukom, inkludert b-blokkerer timolol eller fosfoliniumjodid som har antikolinesteraseegenskaper, forlenge virkningen av succinylkolin. [elleve]

1. Effekt på intraokulært trykk (IOP)

Anestesilegen skal være kjent med faktorene som påvirker intraokulært trykk (IOP). IOP er trykket inne i øyeeplet, som normalt ligger i området 10-20 mm Hg. Kunst. Når en kirurg opererer et intraokulært eple (for eksempel fjerning av grå stær), er IOP-overvåking av en anestesilege veldig viktig. En økning i det intraokulære trykket kan forverre operasjonsbetingelsene og føre til tap av innholdet i øyeeplet med irreversible konsekvenser. En liten reduksjon i IOP forbedrer driftsforholdene. En økning i IOP skyldes vanligvis eksternt trykk, en økning i blodvolum i de intraokulære karene eller en økning i glasslegemet..

IOP økende faktorer:

1) Trykk utenfor, for eksempel maske.

2) Økt venetrykk, som hoste, spenning, oppkast.

3) Økning i blodtrykket.

4) Hypoxia og hypercapnia, forårsaker vasodilatasjon av intraokulære kar.

5) Succinylcholine - den nøyaktige mekanismen er uklar, men muligens på grunn av sammentrekning av ekstraokulære muskler under fascikulasjoner eller på grunn av vasodilatasjon. Løfteeffekten av IOP varer 2-4 minutter og stopper etter 7 minutter.

IOP-reduserende faktorer:

1) Senke venetrykket, for eksempel ved å heve hodet.

2) Nedgang i blodtrykket - med systolisk trykk under 90 mm RT. Kunst. IOP proporsjonal med blodtrykk.

3) Hypokapnia, som fører til en innsnevring av koroidebeholderne.

4) Intravenøse anestetika enn ketamin.

5) Inhalasjonsbedøvelsesmidler (reduksjon i IOP i forhold til den inhalerte konsentrasjonen).

6) Ikke-depolariserende muskelavslappende midler.

7) Nedsatt sekresjon av okulær væske, for eksempel ved bruk av acetazolamid (diacarba).

8) Redusere volumet av glasslegemet, for eksempel ved hjelp av mannitol, som har en osmotisk effekt. [10]

Før oftalmisk kirurgi opplever pasienter ofte angst, spesielt hvis intervensjonen gjentas og det er høy risiko for blindhet. Hos barn er det ofte funnet medfødte anomalier (for eksempel med føtal rubella syndrom, Goldenhar syndrom, Down syndrom). Voksne pasienter er ofte eldre, med mange samtidig sykdommer (for eksempel arteriell hypertensjon, diabetes mellitus, iskemisk hjertesykdom). Alle disse faktorene bør tas i betraktning når du foreskriver formedisinering..

3. Induksjon av anestesi

Valget av anestesiinduksjonsteknikk avhenger i større grad ikke av øyesykdom og operasjonens art, men av samtidig somatiske sykdommer. Unntaket er pasienter med gjennomtrengende sår og brudd i øyebollens membraner. Ved gjennomtrengende sår og rupturer i øyebollens membraner er det nødvendig å indusere anestesi forsiktig, og unngå en markert økning i IOP. For å forhindre en reaksjon på endotrakealt rør, bør det være et dypt nivå av anestesi og muskelavslapping før intubasjon. Alvorlighetsgraden av økningen i IOP for laryngoskopi og luftrørintubasjon kan reduseres ved foreløpig administrering av lidokain (1,5 mg / kg iv) eller fentanyl (3-5 ug / kg iv). Som en muskelavslappende middel for intubasjon, bør ikke succinylcholine (forårsaker en økning i IOP), men ikke-depolariserende muskelavslappende midler. Den fullstendige magen har de aller fleste pasienter med gjennomtrengende sår og rupturer i øyebollens membraner, noe som fungerer som en indikasjon for rask sekvensiell induksjon av anestesi.

4. Opprettholdelse av anestesi og intraoperativ overvåking

Under oftalmisk kirurgi er anestesilegen borte fra luftveiene, som

understreker den spesielle viktigheten av pulsoksimetri. Luftveisovervåkning lar deg raskt gjenkjenne trykkavlastning av luftveiene eller utilsiktet ekstubasjon. For å unngå bøying og hindring av endotrakealt rør anbefales det å bruke modeller som er forsterket eller bøyd i rette vinkler. EKG-overvåking lar deg diagnostisere arytmier forårsaket av en oculocardial reflex. Under oftalmologiske operasjoner kjøler ikke barn, i motsetning til de fleste andre kirurgiske inngrep, ikke, men tvert imot overoppheting, fordi de er pakket fra topp til tå med ark som bare lar en del av ansiktet være åpent. Kapnografi skiller denne komplikasjonen fra ondartet hypertermi.

Oftalmisk kirurgi gir betydelig mindre smerter og stress enn for eksempel inngrep på mageorganene. Hvis konsekvensene av pasientens bevegelser ikke var så farlige, ville overfladisk anestesi være ganske akseptabelt. De fleste oftalmologiske operasjoner er ikke ledsaget av alvorlig nociceptiv stimulering, som kombinert med behovet for å opprettholde en tilstrekkelig dybde av anestesi, kan føre til arteriell hypotensjon, spesielt hos eldre. For å forhindre og eliminere arteriell hypotensjon helles infusjonsløsninger og små doser efedrin (2-5 mg iv) brukes. I tillegg gjør adekvat muskelavslapping (levert av ikke-depolariserende medikamenter) overflatisk anestesi akseptabelt, noe som reduserer risikoen for arteriell hypotensjon.

Oppkast på grunn av vagusirritasjon er en vanlig postoperativ komplikasjon, spesielt etter intervensjoner fra strabismus. Anstrengelse og økning av CVP assosiert med oppkast øker risikoen for postoperative oftalmiske komplikasjoner (på grunn av økt IOP) og aspirasjon. For å forhindre oppkast, administreres metoklopramid (10 mg hos voksne) eller små doser droperidol (20 μg / kg) intraoperativt. Ondansetron er svært effektiv, men det er ikke alltid tilgjengelig, og derfor brukes det vanligvis med en særlig høy risiko for komplikasjoner (for eksempel postoperativ kvalme og oppkast i historien). [10]

5. Oppvåkning og ekstubasjon

Selv om moderne suturmaterialer og suturteknikker har redusert risikoen for kirurgisk såravvik betydelig, bør oppvåkning etter anestesi fortsatt være jevn. Ekstubasjon under moderat dyp anestesi forhindrer hoste. Når slutten av operasjonen er nær, med hjelp av AChE-hemmere, elimineres den gjenværende effekten av muskelavslappende midler, hvoretter spontan pusting gjenopprettes. Levering av inhalasjonsbedøvelsesmidler slås ikke av før sputum aspireres fra luftveiene. Etter aspirasjon av sputum stoppes bedøvelsesmidlet og lidokain (1,5 mg / kg iv) injiseres, som har evnen til å undertrykke hostefleksen. 1-2 minutter etter administrering av lidokain mot bakgrunnen for inhalering av rent oksygen, blir ekstubasjon utført. Inntil hoste- og svelgefleksen er fullstendig gjenopprettet, er det veldig viktig å opprettholde luftveispatens. Det er klart, med en høy risiko for aspirasjon, er denne metoden for ekstubasjon kontraindisert.

Alvorlig postoperativ smerte i øyet er sjelden. De mest smertefulle operasjonene er med gjennomtrengende sår og rupturer i membranene i øyeeplet, plasthår og enukleation. For analgesi er administrering av små doser av opioid vanligvis tilstrekkelig (for eksempel 15-25 mg meperidin for voksne). Alvorlig smerte indikerer en økning i IOP, hornhinneskade og andre kirurgiske komplikasjoner. [10]

6. Egenskaper ved generell anestesi for forskjellige inngrep:

en. Gjennomtrengende øyeskade.

Med skade på øyeeplet reduseres IOP til atmosfærisk. En økning i IOP under induksjon kan føre til tap av intraokulært innhold og permanent skade på øyet.

Hvis operasjonen utføres i henhold til presserende indikasjoner, blir pasienten ansett for å ha full mage, og derfor bør Sellicks teknikk benyttes før intubasjon av luftrøret. Under preoksygenering må du passe på ikke å sette en maske på ansiktet og øynene. Succinylcholine er teoretisk kontraindisert da det øker IOP, men anestesilegen bør veie risikoen for øyet mot risikoen for aspirasjon av mageinnholdet.

Hvis man forventer ukomplisert intubasjon, brukes en stor dose av et ikke-depolariserende muskelavslappende middel (for eksempel vecuronium 0,15 mg / kg) i stedet for succinylkolin i kombinasjon med Sellick. Det er nødvendig å vente på tid for å oppnå full effekt av avslappende middel, og fortsette å utføre Selliks resepsjon til begynnelsen av laryngoskopi.

Hvis det er mistanke om vanskelig intubasjon, er det best å bruke succinylcholine til tross for den teoretiske risikoen for øyet. I praksis reduseres risikoen etter innføring av et intravenøst ​​bedøvelsesmiddel, noe som reduserer IOP.

Etter intubasjon opprettholdes anestesi i henhold til prinsippene beskrevet over. [11]

b. Strabismuskirurgi

Under strabismus korreksjon kirurgi, kan spenningen i ekstraokulære muskler føre til alvorlig bradykardi gjennom oculocardial refleks gjennom vagusnerven. Denne effekten kan observeres ved andre øyeoperasjoner, for eksempel når det gjelder netthinneavløsning.

Med utvikling av farlig bradykardi er det nødvendig å informere kirurgen umiddelbart om dette, da rytmen raskt gjenoppretter seg når trekkraften for musklene stopper. Hvis dette ikke forekommer, skal 0,02 mg / kg atropin administreres intravenøst. Det er praktisk hvis anestesilegen overvåker hjerterytmen ved hjelp av en monitor med et hørbart signal, mens kirurgen også kan høre en rytmeendring. Det er alltid nødvendig å etablere intravenøs tilgang før operasjonen og ha atropin klar. Hos barn med allerede forhøyet tone i vagusnerven, anbefales det å administrere profylaktisk atropin før operasjonen. [elleve]

c. Øyeundersøkelse under generell anestesi

Selv om trakeal intubasjon er nødvendig hos de fleste pasienter med generell anestesi i øyekirurgi, kan øyeundersøkelse hos barn også utføres trygt under maskebedøvelse. Når du vasker nasal lakrimal kanal, bør ikke pustehindring på grunn av laryngospasme tillates. Dette kan oppnås ved intubasjon av luftrøret eller ved å plassere en pute under skuldrene slik at spylevæsken ikke renner ned i strupehodet..

Ketamin kan også brukes til øyeundersøkelser, men atropin må være beroliget for å redusere frekvensen av laryngospasme, som er forårsaket av økt spyttsekresjon. [elleve]

Valg av anestesimetode avhenger av en rekke faktorer: operasjonstype, periode og varighet av anestesi, koagulasjonsstatus, muligheten for samarbeid med pasienten, personlige preferanser til anestesilege og pasientens ønsker. Avgjørelsen om valg av bedøvelsesteknikk for pasienten, anestesilegen og kirurgen tas samlet under en felles diskusjon. Selv om det ikke er noen tydelige bevis for større sikkerhet i generell eller regional anestesi, er det en utbredt oppfatning at regional anestesi likevel gir større beskyttelse mot kirurgisk stress. [10] I tillegg gir det god akinesi og anestesi, har en minimal effekt på intraokulært trykk, krever et minimum av utstyr og kan utføres på et dagsykehus. [9]

Pasientens komfort forbedres ved ytterligere sedering, for eksempel utnevnelse av metoghexital, 10-20 μg / kg iv før retrobulbarblokken. Kombinasjonen av regionalbedøvelse med dyp sedering er kontraindisert fordi den kombinerer risikoen for begge metodene (for eksempel den giftige effekten av lokalbedøvelse og luftveisobstruksjon.) [10]. Retrobulbar blokk kan være ledsaget av betydelige komplikasjoner..

og. Ikke egnet for noen pasienter (barn, psykisk utviklingshemmede, døve, som ikke snakker legens språk)

b. Stimulering av oculocardial reflex (under manipulasjon, men forebygging av oculocardial reflex etter blokkutvikling)

på. Muligheten for retrobulbar blødning

Punktering bak hl. eple, noe som fører til netthinneavløsning og glassblødning

D. Okklusjon av den sentrale netthinnearterien

e. Avhenger av anestesilegens dyktighet (penetrering av synsnerven, tilfeldig narkose i hjernestammen, tilfeldig inn / øyeinjeksjon)

g.. Ikke egnet for visse typer operasjoner (for eksempel til intraokulære operasjoner, dacryocystorhinostomy, etc.)

Et alternativ til regionalbedøvelse er bare dyp generell anestesi. Valg av medisiner skyldes deres effekt på IOP og relaterte sykdommer hos pasienten. Og den har visse funksjoner:

1. Opioider bør unngås på grunn av deres emetiske effekter. For dette formål er profylaktisk administrering av antiemetika (droperidol 2,5-7,5 mcg / kg) tillatt. [2]

2. Når du velger generell anestesi, bør ekstrudering av luftrøret utføres før trangen til å hoste. Utnevnelse av lidokain (1,5-2 mg / kg iv) før ekstubasjon av luftrøret kan nyttig for å lette hostefleksen. [2]

3. For å forhindre komplikasjoner av generell anestesi forbundet med luftrøret, er bruken av en laryngealmaske effektiv. [12]

1. Bakunina N.A., Ivanov I.L. Den rasjonelle metoden for lokalbedøvelse i oftalmologi // Vseros. vitenskapelig og praktisk. conf. "Fedorov Readings-2009", 8.: lør. avhandling. - M., 2009

2. Paul D. Barach Bruce F. Cullen Robert C. Stelting "Clinical Anesthesia" 2007.

3. Ivashina A.I., Pivovarov N.N., Agafonova V.V. og andre // Oftalmisk kirurgi. - 1998. - Nr.4.

4. Sheludchenko V.M., Smyrennaya E.V. // Vestn. oftalmol. - 2002. - Nr. 3

5. Brady M.D., Hustead R.R., Robinson R.H., Becker K.E. // Reg. Anesth. - 1994. - V.19. - Nr. 3.

6. Astakhov Yu.S., Shakhnazarova A.A // Brystkreft - 2004 - nr. 1

7. A. Wilson, D. Soar (Bristol, Storbritannia) // OPPDATERING I ANESTESIA - 2004 - Nr. 06

8. Takhchidi H.P., Sakhnov S.N., Myasnikova V.V., Galenko-Yaroshevsky P.A. "Anesthesia in Ophthalmology: A Guide" - MIA - 2007.

9. A. Varvinsky, R. Eltringham // UPDATE IN ANESTHESIA - 2005. - Nei. 02

10. J. Edward Morgan Jr., Magid S. Michael “Clinical Anesthesiology.” Bok 3 - Beanom - M. - 2009.

11. A. Varvinsky, R. Eltringham // UPDATE IN ANESTHESIA - 2005. - Nei. 03