Glaukom kirurgisk behandling

GLAUCOM NATIONAL GUIDE
Redigert av E.A. Egorova Yu.S. Astakhova A.G. Schuko
Forfattere og innholdsfortegnelse
Moskva. 2008

Generelle prinsipper

Ulike typer antiglaukomatiske operasjoner har indikasjoner avhengig av form av glaukom. Så, i lukket vinkelform av glaukom, brukes perifer iridektomi og iridocyklortrekking, i medfødt - goniotomi eller varianter av sinustrabekulektomi, i åpen vinkelform av glaukom, mange modifikasjoner av gjennomtrengende og ikke-gjennomtrengende kirurgiske inngrep. Med gjentatte kirurgiske inngrep ved bruk av drenering og antimetabolitter. I terminalfaser forskjellige typer syklodestruktive operasjoner.

Valg av intervensjon er assosiert med en rekke faktorer:

1. Ineffektiviteten til andre behandlinger.

2. Manglende evne til å implementere andre behandlingsmetoder (inkludert manglende overholdelse av medisinske anbefalinger, uttalte bivirkninger) eller utilgjengeligheten av passende medikamentell terapi.

3. Manglende evne til å oppnå nødvendig individuelt "mål" IOP med lokale antihypertensive medisiner eller laserterapi.

4. Tilstedeværelsen av et høyt nivå av IOP, som neppe vil normaliseres ved noen annen behandlingsmetode, bortsett fra kirurgisk.

5. Risikonivået under en bestemt operasjon.

6. Kirurgens individuelle preferanser.

Indikasjoner og tidspunkt for kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling av glaukom utføres i tilfelle umulighet for å oppnå nivået av individuelt "mål" -trykk, på grunn av ineffektiviteten til konservativ behandling eller umuligheten av laserbehandling..

Tidspunktet for operasjoner bør bestemmes basert på data fra kliniske studier (IOP-dynamikk, perimetri, optisk nerveskivevurdering). Når du bestemmer deg for operasjonen, er det nødvendig å ta hensyn til mange faktorer, inkludert om pasienten vil følge legens resept, stadiet i glaukomprosessen, etc..

Kirurgisk behandling er den valgte metoden i tilfeller der det er umulig å kontrollere trykk ved andre metoder eller med et opprinnelig høyt nivå av IOP i de tidlige stadiene av sykdommen..

Preoperativ forberedelse.

Under den preoperative undersøkelsen bestemmes stedet og arten av oppbevaring. Det ledende stedet for å bestemme retensjonsstedet er gonioskopi. Avhengig av tilstanden til den fremre kammervinkelen, blir det gjort en konklusjon om formen av glaukom, som er grunnlaget for å velge metoden for kirurgisk inngrep.

Prinsippene for å forberede pasienter på antiglaucomatous operasjoner, generelt, skiller seg ikke fra de vanlige som brukes i operasjoner med åpning av øyeeplet..

Undersøkelsen inkluderer gjennomføring av tradisjonelle tester, terapeutisk overvåking for å utelukke generelle kontraindikasjoner, sanitet av munnhulen og andre mulige fokuspunkter for fokal infeksjon..

Målet med generell medikamentell terapi som forberedelse til intervensjonen er for det første å redusere det nevropsykiske stresset som er forbundet med operasjonen. Det er viktig å sikre god søvn før operasjonen, om nødvendig, med sovepiller.

I tilfeller av kroniske betennelsessykdommer i øyelokkene og konjunktiva før kirurgi, bør instillasjoner av bredspektret antibiotika foreskrives. I mangel av spesielle indikasjoner, foreskrives ikke antibiotika verken foran operasjonen eller dagen for utførelsen.

Antihypertensiv terapi: bruk av tidligere lokal og generell antihypertensiv terapi til operasjonsdagen.

Det er viktig på tampen av operasjonen, for å forhindre intraoperative komplikasjoner (utvisende blødning, ciliochoroid løsrivelse osv.), Spesielt når du utfører kirurgiske inngrep med å åpne øyet, for å oppnå maksimal reduksjon i intraokulært trykk. Det anbefales å ta glyserin inne (med en hastighet på 1,5 g per 1 kg masse), fortynnet med en like stor mengde fruktjuice eller diakarb 250 mg om kvelden, foran operasjonen..

Kirurgi

De vanligste filtrerende (gjennomtrengende og ikke-gjennomtrengende) operasjonene, for eksempel trabekulektomi, sinusotomi, som skaper nye eller stimulerer eksisterende utstrømningsveier.

Siden forskjellige oftalmiske kirurger bruker mange modifikasjoner av anti-glaukominngrep, vil det kun bli gitt klassiske kirurgiske metoder, en detaljert beskrivelse av operasjonsteknikken er ikke oppgaven til denne manualen..

Mangelen på behov for medikamentell terapi etter operasjonen er selvfølgelig en viktig indikator på dens effektivitet..

I praksis, hvis det individuelle ”mål” -trykket ikke kunne oppnås kirurgisk, er det nødvendig å forskrive lokal antihypertensiv terapi, som regel er antallet medisiner i dette tilfellet mye mindre enn før operasjonen. Men hovedkriteriet, i etterfølgende behandling, bør være oppnåelse av målpress.

Fistulerende anti-glaukomatisk kirurgi

trabekulektomi

I dag er operasjonen som er valgt i POAG trabekulektomi med dannelse av en fistel under sklerfliken.

Ankomsten av moderne driftsmikroskop, mikrokirurgiske instrumenter og suturmaterialer har bidratt til utviklingen av en rekke forbedringer i driftsteknikken. De inkluderer modifikasjoner av størrelse, form og tykkelse på sklerfliken, trekk ved konjunktivklaffen (base til lemmet og basen til buen til konjunktiva), kombinasjon med syklodialyse, typen skleralsuturer, innføring av viskoelastiske preparater i det fremre kammer og under den sklerale klaffen, samt bruk av antimetabolitter arrmedisiner.

I følge ekspertanslag er effektiviteten av den første utførte fistuliserende operasjonen på et tidligere ikke operert øye (uten ytterligere antihypertensiv behandling eller med det) opp til 85% i en periode på opptil 2 år; suksesskriteriene for intervensjoner i disse evalueringene er imidlertid svært forskjellige.

I tilfelle effektiviteten av kirurgisk intervensjon i kombinasjon med medikamentell terapi er utilstrekkelig, bør du ta gjentatt kirurgisk inngrep.

Teknikk for trabekulektomi kirurgi

danner vanligvis en bred (7 - 8 mm) konjunktival klaff med en base ved lemmen. Tenonkapslen skilles fra sklera til limbus. Produser hemostase. Gjennomskårne snitt (1 / 3-1 / 2 av sclera tykkelsen) skisserer en trekantet (firkantet eller trapesformet) sone med en base (5 mm bred, 4 mm høy) nær lemmen; følgelig produseres lamellær lagdeling av sklera. I bunnen av den lagdelte sonen er plasseringen av sklerussporen vanligvis tydelig synlig (i overgangen fra gjennomsiktige lag av lemmen til ugjennomsiktig); litt bakfra er det venøs bihule av sclera. Følgelig skjærer sinusens plassering en stripe med dype lag av sklera (1,5 mm bred, 4 mm lang) konsentrisk til lemmen. Vanligvis blir de dype lagene av scleraen skåret ut med en diamantkniv eller et engangsblad. Samtidig markeres grensene til den utskårne stripen i begynnelsen, og deretter fjernes remsen av de dype lagene av scleraen sammen med trabeculaen med spissen av kniven. I dette tilfellet faller iris i såret. En basal iridektomi utføres..

Den overfladiske sklerfliken settes på plass og hemmet tilbake til sengen med 1-3 suturer. En sutur på konjunktiva (vanligvis jomfru silke) bør gjøres veldig nøye; full tilpasning av snittets kanter bidrar til bedre dannelse av filterputen og forhindrer ekstern filtrering.

I den postoperative perioden blir antibakterielle dråper vanligvis innpodet, vanligvis 4 ganger om dagen, mydriatics (atropin 1%, cyclomed 1%) 1-2 ganger om dagen, ved hjelp av hvilken en moderat utvidet elev opprettholdes. Kortikosteroider er foreskrevet før lindring av postoperativ iritt. I tilfeller der filterputen ikke er veldig uttalt og det er en tendens til å øke det intraokulære trykket, er øyeballmassasje nyttig for bedre dannelse av filterbaner.

Komplikasjoner av den tidlige postoperative perioden (opptil 1 måned).

  1. hyphema.
  2. Cylochoroidal Detachment (CHO).
  3. Ekstern filtrering av HPW (hypotensjon).
  4. hypertensjon.
  5. Betennelse.
  6. Elevblokk.

Komplikasjoner av sen postoperativ periode (opptil 6 måneder)

  1. Akselerert kataraktprogresjon.
  2. Filterinfeksjon.
  3. hypotensjon.
  4. hypertensjon.
  5. Overdreven arrdannelse.
  6. Ciliochoroidal løsrivelse.
  7. Gjentakende hyfem.

Langvarige komplikasjoner (mer enn 6 måneder)

  1. Cystisk filterpute endres.
  2. Kataraktprogresjon

Behandling av postoperative komplikasjoner

Hyphema løser seg vanligvis på egen hånd og krever ikke spesiell behandling. Med langvarig eksistens av et hyfem eller dets tilbakefall, anbefales det: aktuell - innpilling av en 2% eller 3% løsning av kalsiumklorid, parabulbar injeksjoner av dicinon, intravenøst ​​- 20 ml 40% glukoseoppløsning og 10 ml 10% kalsiumkloridløsning, inne - 0,25 diacarba, 100 -200 ml av en 30% glyseroloppløsning.

Ciliochoroidal løsrivelse. Tegn på CHO inkluderer grunt fremre kammersyndrom, hypotensjon og reduksjon eller fravær av filterpute.

Under opprettholdelse av fremre kammer utføres konservativ behandling av CHO. For dette formålet er koffein 0,5 ml 5% løsning, mydriatics (atropin 1%) foreskrevet. I de fleste tilfeller fører dette til restaurering av fremre kammer og filtrering under konjunktiva. I fravær av det fremre kammeret eller bevaring av tegnene på CHO i 3 dager, utføres operasjonen av den bakre trepanasjonen av sclera.

I tilfelle hypotensjon assosiert med nærvær av ekstern filtrering (diagnose utføres ved bruk av en prøve med 0,5% fluorescein), er det nødvendig å tette sårets kanter. I noen tilfeller er effekten av å påføre et trykkbånd på filtreringsområdet.

I tilfeller av postoperativ hypertensjon og fravær av en filtreringspute, kan øyeballmassasje være effektiv. I mangel av effekt blir området for kirurgisk inngrep revidert for å bestemme årsakene til fuktighetsopprettholdelse.

For lindring av postoperativ betennelse, er instillasjoner av mydriatisk og kortikosteroider foreskrevet, 0,5 ml dexazon administreres under konjunktiva inntil lindring av tegn på betennelse.

På lang sikt etter trabekulektomi (så vel som etter mange andre antiglaukomatiske operasjoner) bemerkes akselerert progresjon av kataraktforandringer i linsen; muligheten for dette, bør pasienten i noen tilfeller informeres på forhånd.

Ved økt IOP i sen postoperativ periode, kan følgende tiltak utføres:

  • I nærvær av en cystisk pute - subepitelial obduksjon (nidling).
  • Med blokade av intrasclerale traséer - en lukket revisjon med en slikkepottkniv.
  • Hvis det er brudd på utstrømningen i området til den indre fistelåpningen, vil revisjonen av den interne fistelen “ab interno”.
  • Med fullstendig utslettelse - gjentatt antiglaucomatous operasjon i en annen sektor av øyeeplet.

Ikke-gjennomtrengende glaukominngrep

I. Ikke-penetrerende dyp sklerektomi.

Forent med uttrykket "ikke-gjennomtrengende intervensjoner", disse teknikkene er forskjellige i størrelse og dybde av snitt og reseksjon av den andre klaffen i sclera. Siden prinsippet om operasjoner er likt, er imidlertid ikke komplikasjonene og håndteringstaktikkene til pasientene vesentlig forskjellige..

Primær åpenvinklet glaukom hos pasienter med et måltrykk på? 20 mmHg, som ikke kan oppnås med medisiner.

  • lavere relativt til trabeculoectomy, nivået av intra- og postoperative komplikasjoner;
  • muligheten til å gjenopprette utstrømningen av intraokulær væske på naturlige måter med viskokanalostomi.
  • den hypotensive effekten er dårligere enn den med trabeculoectomy (i gjennomsnitt 2-4 mm Hg);
  • teknisk kompleksitet som krever en høyere kvalifisering av kirurgen;
  • muligheten for å utvikle episkleral fibrose, noe som fører til en utilfredsstillende effekt.
  • antiinflammatorisk terapi: instillasjon av antibakterielle og ikke-steroide eller steroide antiinflammatoriske medisiner i 3 dager før operasjonen;
  • hemostatisk terapi: oral administrering av medisiner (ascorutin, dicinon) i 7 dager før operasjonen;
  • antihypertensiv terapi: bruk av tidligere lokal og generell antihypertensiv terapi til operasjonsdagen;
  • korreksjon av samtidig patologi;
  • under operasjonen brukes standard lokalbedøvelsesteknikker med eller uten potensiering.

Dyp sklerektomi

Under operasjonen fjernes et dypt lag med korneoskleralt vev og ytterveggen i Schlemm-kanalen under den overfladiske skleralfliken..

Epitelbelegget til innerveggen i Schlemm-kanalen og de fremre delene av den desemetiske membran blir også fjernet..

Filtrering utføres gjennom porene i det gjenværende trabekulære nettverket og Descemets membran..

Etter omplasseringen av den overfladiske klaffen, dannes en "skleral innsjø" under den episklerale klaffen..


Alternativer for operasjonen kan være bruk av avløp med plassering under sklerfliken.

  • intraoperativ: hyfem (? 1% av tilfellene), trabecula-mikroperforering med eller uten innføring av iris;
  • postoperativ: choroid løsrivelse (? 2% av tilfellene), episkleral / konjunktival fibrose (for å forhindre utviklingen av denne komplikasjonen, kan operasjonsmuligheter ved bruk av forskjellige avløp eller cytostatika brukes);
  • gjentatt økning i IOP eller utilstrekkelig hypotensiv effekt.

I ukompliserte tilfeller:

  • antiinflammatorisk terapi: instillasjon av antibakterielle og steroide antiinflammatoriske medisiner innen 7 dager etter operasjonen, etterfulgt av en bytte til ikke-steroide antiinflammatoriske medisiner i en periode på 2 uker;
  • postoperative undersøkelser på dag 1, 3 og 7, kontroller instrumentelle undersøkelser 1 og 6 måneder etter operasjonen.

I kompliserte tilfeller:

  • Hyphema: aktuell - inndyping av en 2% eller 3% løsning av kalsiumklorid, parabulbar injeksjoner av dicinon, intravenøst ​​- 20 ml 40% glukoseoppløsning og 10 ml 10% kalsiumkloridløsning, inne - 0,25 g diacarba, 100-200 ml 30% glycerolløsning.
  • choroid detachment: et kompleks av tradisjonelle terapeutiske og profylaktiske tiltak, inkludert subconjunctival administrering av dexamethason, koffein, mesaton, emoxipin, samt metyluracil, ascorutin, indometacin tabletter per os. I fravær av effekt - posterior trepanation of the sclera (posterior sclerectomy);
  • med utilstrekkelig antihypertensiv effekt, kan operasjoner brukes:
    • Nd: YAG Laser Goniopuncture;
    • antihypertensiv medisinering.

Kirurgisk behandling av primær lukket vinkel GLAUCOMA.

Indikasjoner for kirurgisk behandling:

  • ukompensert intraokulært trykk i et akutt angrep av vinkellukende glaukom;
  • kronisk vinkellukning glaukom i interictal perioden;
  • sliping av det fremre kammeret med "krypende" vinkelluk glaukom;
  • vitreokrystallinsk blokk.

A. IRIDEKTOMI.

Kvelden før operasjonen innvendig, angstdempende stoffer (fenazepam 0,5 mg) og antihistaminer (difenhydramin 0,05).

Om morgenen før operasjonen spiser ikke pasienter frokost og tar ikke orale medisiner. I 30-45 minutter gjennomgår pasienter premedikasjon, inkludert angstdempende midler (diazepam 5 mg - 2,0 ml). Ataralgesia støttes av fraksjonell administrering av opioide smertestillende midler (fentamin 0,05-0,1 mg).

For lokalbedøvelse brukes en 2% lidokainløsning på 1-2% i subtenonrommet.

Behandlingen av det kirurgiske feltet utføres med en 1% alkoholløsning av klorheksidin - en dobbeltbehandling av huden. Konjunktivalhulen blir vasket med 0,9% natriumkloridoppløsning, 2 dråper antibiotikum ble innputtet.

Operasjonsteknikk. Subkleral iridektomi ab externo brukes for tiden. Konjunktiva blir dissekert langs lemmen i meridianen i 10-2 timer, separert fra lemmen med 5 mm, en overfladisk sclera klaff kuttet ut i en trekantet form med sokkelen til lemmen 4 mm høy, 4 mm høy. Sclera klaff øverst? tykkelse, til lemmen blir dypere til kjellermembranen. Før du går inn i det fremre kammeret, anbefales det å utføre en endelig hemostase. En foreløpig silkesutur på 8-0 blir påført på toppen av den sklerale klaffen. Det fremre kammeret åpnes med et metall- eller diamantblad (snittlengde 3 mm, snittregion 12-2 timer for høyre øye, 10-12 timer med venstre øye). Den fallne roten til iris fanges opp med pinsett og kuttes av med skleralsaks nærmere scleral leppen (grenene er parallelle med lemmen). Hvis iris ikke faller ut, kan du provosere dette ved å trykke lett på sårets skleralp. For å fylle iris inn i det fremre kammeret, hvis det ikke har fylt seg på nytt, trykk lett på den sklerale leppen for å tømme fremre kammer litt, hvoretter iris settes på egen hånd eller på grunn av forsiktig stryking på hornhinnen. Bind en foreløpig søm på sclera. Lemmen konjunktiva trekkes og festes med 8-0 silkesuturer eller en termokuter. Under konjunktiva tilføres 0,5 ml antibiotika og 2 mg dexazon.

Fig. Avsnitt ab ekstern med iridektomi med metallblad.

  1. Et snitt gjennom ciliary kroppen kan forårsake hemophthalmus, iritt, retinal løsrivelse.
  2. Hornhinne-snitt kan forårsake prolaps av iris.
  3. Blødning fra iris etter en iridektomi krever mekanisk hemostase (trykk på stedet for blødning med en bomullspinne), farmakologisk (topisk: aminokapronsyre, kjølt fysiologisk saltvann, etamsylat intravenøst). Trykk på øyet i minst ett minutt.
  4. Vedvarende hypertensjon etter iridektomi med et grunt fremre kammer kan indikere en syklokrystallinsk blokk. Du bør starte med konservativ terapi: atropin 1% løsning topisk, glyserin, urea inni (1,5 g per kg kroppsvekt fra pasienten). Hvis den konservative behandlingen er ineffektiv, bør man gå videre til kirurgisk behandling - lukket vitrektomi.
  5. Subaraknoid blødning (ufullstendig utvisende blødning) kan gi lignende symptomatisk hypertensjon. Det krever frigjøring av subaraknoid blod gjennom et trepanasjonshull i sklera 6-8 mm fra limbus. I noen av disse tilfellene utvikler det seg et skarpt ødem av koroidet, den såkalte massive koroidale efrusjonen, som blir diagnostisert ved bruk av todimensjonal ekkografi. Som terapeutiske tiltak brukes diuretika (acetazolamid opp til 1 g per dag) og kortikosteroider parabulbar og intravenøst ​​(henholdsvis dexametason 4 mg og 12 mg)..

Inflammatoriske (spesielt smittsomme) komplikasjoner etter iridektomi er sjeldne. Øyeirritasjon er vanligvis mild og lett tilgjengelig for tradisjonell terapi: topisk kortikosteroider (dexazon i dråper) og prostaglandinsyntesehemmere (diklofenak 0,1% løsning eller indometacin 0,1% løsning). For å forhindre utvikling av posterior synechia (spesielt etter langvarig bruk av myotikk), anbefales det å "massere" eleven med utnevnelse av kortvarig mydriatikk og myotikk vekselvis de første 5-7 dagene.

Ved dårlig absorberbar hyfem, spesielt hvis den når eleven, blir hornhinnen paracentese utført. Det anbefales ikke å prøve å evakuere alt blod på grunn av at hemolyseprosessene intensiveres etter paracentese.

B. Iridocyklortraksjon

Ved vedheft i hjørnet av det fremre kammer, som forhindrer utstrømning av intraokulær væske, vil basal iridektomi ikke normalisere det intraokulære trykket. I tillegg skyldes den fremre forskyvningen av irislinsen også morfologiske faktorer: den fremre stillingen til mellomgulvet og den store størrelsen på linsen. I de beskrevne tilfellene er det påkrevd å innføre "avstandsstykker" som skiller irisroten fra vinkelen til det fremre kammer. Den overveiende viktigheten av den synekiale naturen til den fremre kammervinkblokade blir avslørt ved det kroniske forløpet av vinkellukingsglokom med en konstant økning i det intraokulære trykket i interictalperioden. I kontrast, med lukket vinkel glaukom med pupillblokken i interictal perioden, blir det ikke påvist en økning i IOP.

Forberedelsene til kirurgi og anestesi skiller seg ikke fra de med iridektomi.

Konjunktiva dissekeres konsentrisk til limbus 7-8 mm fra den i meridianen fra 11 til 1 time, skilles fra limbus. Den overlegne rektusmuskelen kan tas på Pean's klemme for å redusere blodstrømmen til øyeeplet gjennom muskelarteriene. På begge sider av muskelen, nær kantene, i sklera, gjennomgående snitt, er U-formede filler med en tverrbalk mot ekvator skissert. Avstanden mellom de langsgående snittene er 2 mm, lengden er 3,5–4 mm, avstanden mellom endene på snittene fra lemmen er 3-4 mm, og tykkelsen på de kuttede klaffene er 2/3 av tykkelsen (Fig. 4-a). Gjennom den fremre grensen til bunten (ved bunnen av "tungene"), blir det gjennomført kutt (b) gjennom de gjenværende lagene av sclera (3-4 mm fra lemmet, parallelt med det). Forsiktig hemostase med en diatermokoagulator eller ved bruk av en aminokapronsyreløsning (1 g i 50 ml) drypper ned i såret.

Gjennom de gjennomgående sklerale snitt med en slikkepott, dannes det en kanal i det supraciliære rommet inntil instrumentets ende kommer inn i det fremre kammer. Spatelen skal presses til sclera fra innsiden. Når du når området med sklerussporen, er det en merkbar hindring for delaminering. Overvinne denne hindringen med forsiktighet med svaiende bevegelser. Etter at spatelen er satt inn i det fremre kammeret, bør ciliærlegemet løsnes mellom "tungene" med bevegelser fra eleven fra begge seksjoner. For å forhindre blødning i det fremre kammeret etter løsgjøring av ciliærlegemet, må du påføre øyebollet med en bomullspinne i et minutt. Hvis det oppstår hyfem, må steril luft føres inn i det fremre kammeret. De dannede "tungene" er tukket inn i det fremre kammeret med en tynn slikkepott (c). Endene deres skal stikke utover roten til iris (når nesten lemmet). Etter det fjernes klemmen fra den overordnede rectusmuskel..

Avslutningsvis er frontkammeret fylt med luft. Konjunktivalsnittet sutureres med en kontinuerlig silkesutur (8-0). Under konjunktiva tilføres 0,5 ml antibiotika og 2 mg dexazon. Påfør en monokulær bandasje.

Komplikasjoner er nesten de samme som ved iridektomi. Noen av dem (separering av roten til iris, perforering av ciliærlegemet, peeling av den descemetic membranen) er et resultat av et grovt brudd på kirurgisk teknikk. Dette bestemmer forebygging av disse komplikasjonene..

Iridocyclitis kan vare på et subklinisk nivå i ganske lang tid (måneder), noe som krever langvarig overvåking av pasienter. Biomikroskopisk overvåking er nødvendig for tidlig oppdagelse av posterior syneki og rettidig behandling når de oppstår. Mydriatics bruker kort virkning for å raskt gjenopprette normal pupillbredde og forhindre gjenlukking av fremre kammervinkel.


Fig. Iridocyklortraksjonsteknikk.

Du bør også håndtere hyfemet nøye for å forhindre dannelse av gonosynechia og posterior synechia.

Postoperativ ledelse. Gitt tendensen til forekomst av hyfem, observerer pasienter etter iridocyklortraksjon et sparsomt regime og får antihemorragisk terapi (kalsiumklorid, dicinon, vicasol, askorbinsyre, etc.). Suturen fra konjunktiva fjernes den 7.-10. Dagen. Med utseendet av et hyfem er aktiv resorpsjonsterapi indikert (enzymer i og under bindehinnen, fonoforese med lidase i fravær av kontraindikasjoner, autohemoterapi); med stor hyfem og fravær av positiv dynamikk - evakuering av blod gjennom hornhinnen paracentese omtrent 7 dager etter operasjonen.

For å stoppe den inflammatoriske reaksjonen, er kortikosteroider og ikke-steroide antiinflammatoriske medisiner foreskrevet lokalt. Det er nødvendig å huske muligheten for å øke det intraokulære trykket ved langvarig lokal bruk av kortikosteroider, som normaliseres etter uttaket.

Kirurgi for medfødt glaukom

Indikasjoner: medfødt glaukom det første året av barnets liv for å unngå overdreven strekk i øyeeplet, irreversible forandringer i utløpsveiene til intraokulær væske, sekundær skade på hornhinnen og glaukom atrofi av synsnerven.

Goniotomy.

Det er vist i nærvær av restvev i hjørnet av det fremre kammer.

Trening. Anestesi. Masse og nasopharyngeal anestesi er foretrukket mens spontan pusting opprettholdes. Disse metodene er ikke veldig forskjellige fra de som ble brukt i generell kirurgisk praksis. Forberedelse av barn til kirurgisk behandling er også vanlig..

Operasjonsteknikk. De øvre og nedre rektusmusklene er festet med nodalsuturer eller fikseringstang med en lås (i sistnevnte tilfelle er det mer praktisk å betjene uten øyelokk). Pasientens hode dreies i en vinkel på 45? fra en kirurg hvis venstre hånd holder linsen i kontakt med øyeeplet. Goniolins beveger seg eksentrisk for å gi plass til goniotomet.

Operasjonsmikroskopet er fokusert på den trabekulære sonen, mens injeksjonsstedet til kniven ikke er i fokus. En injeksjon må gjøres under direkte kontroll av hornhinnen 1-2 mm fra limbus.

Assistenten holder øyet slik at irisplanet er strengt parallelt med knivretning i forkammeret. Bladet blir utført over pupillen så raskt som mulig, slik at den koniske delen av kniven plugges inn på injeksjonsstedet og ikke lar fuktighet gå ut i det fremre kammer.

For å opprettholde en normal dybde i det fremre kammer, kan en kanyle med fysiologisk saltvann (0,9% natriumkloridløsning eller BSS) kanylert med saltløsning i tillegg introduseres via hornhinnenparacentese..

Spissen av kniven skal komme inn i den trakulære sonen rett bak Schwalbe-linjen. Kuttet skal ikke være for dypt, i det minste? goniotomblad skal forbli frie for å observere (et viktig landemerke). Noen ganger er det nødvendig med rotasjon av kniven langs aksen for å tydeliggjøre dybden på nedsenkningen.

Filtreringssonen kuttes ved en buet bevegelse av kniven med omtrent 60 °. Deretter blir bladet utplassert og dissekert i motsatt retning i samme lengde.

Kniven må fjernes raskt for å unngå skade på linsen, baksiden av bladet er orientert mot hornhinnen for å opprettholde størrelsen på sårkanalen.

Fyll frontkammeret med steril luft ved ?. for ikke å forårsake blokkering av pupiller, fyll resten med en balansert blanding av BSS.

Komplikasjoner. Oftest er det blødning i det fremre kammeret, blodet må vaskes for å unngå dannelse av blodpropp. Det kan brukes til å vaske prourokinase og fylle frontskammeret med luft, noe som hjelper til med å skvise ut blod, spesielt fra eleven.

Perforering av øyeveggen er vanligvis et resultat av brudd på kirurgisk teknikk. Dette krever ingen spesielle hendelser, men det er nødvendig å overvåke den endelige restaureringen av det fremre kammeret etter endt operasjon..


Noen ganger er det en tendens til dannelse av fremre eller goniosynechia. For å forhindre denne komplikasjonen, må toalettet til det kirurgiske såret utføres nøye, og det fremre kammeret skal være fullstendig gjenopprettet ved operasjonens slutt. Det må utvises særlig forsiktighet mot hornhinnen endotel.

Før resorpsjon av luft i det fremre kammer, er det nødvendig med en beskyttelsesmodus. Hodet skal være i en slik stilling at luften i det fremre kammeret er lokalisert i området med goniotomi. Myose bør opprettholdes i minst de første 4-5 dagene. Mydriasis er også uønsket i fremtiden. Steroider i form av instillasjoner vises i flere dager.

SINUSOTRABECULECTOMY

Indikasjoner for denne operasjonen for medfødt glaukom er betydelige endringer i strukturen i fremre kammervinkel eller fraværet av effekt etter goniotomi.

Forberedelse og anestesi ligner de for goniotomi.


Operasjonsteknikk. Behandlingen av det kirurgiske feltet er standard. En tilstrekkelig bred konjunktival klaff (5-6 mm) parallelt med lemmen 6 mm fra den. En lamellær sklerflik dannes med sokkelen ved lemmen (grunnlengde 5 mm, høyde til lemmen 4 mm). I bunnen av den adskilte sonen er hjelmenes kanal lokalisert og dens ytre og indre vegger fjernes i meridianene fra 10 h 30 min til 1 h 30 min i en blokk sammen med den gjenværende sclera stripen over den 1 mm bred (fra den bakre grensen til limbus og 1 mm bak) fig. 6). I den ene enden av stripen begynner reseksjonen.

Den falne irisroten er reseksjonert med skleralsaks parallelt med lemmen. Ved tømming gjenopprettes det fremre kammer med en stabilisert BSS-løsning eller 0,9% natriumkloridløsning. Den sclera lamellære klaffen repareres og festes til sengen med 1-3 silkesuturer 8-0. Konjunktiva påføres kontinuerlig silkesutur på 8-0. Under konjunktiva administreres en løsning av et antibiotikum og et kortikosteroid.

Komplikasjoner og postoperativ behandling avviker ikke fra andre fistuliserende operasjoner for glaukom.

ANTI-GLAUCOMATISKE OPERASJONER SOM ANVENDER FORSKJELLIGE TYPER AV Drenering

Indikasjoner for bruk av forskjellige antiglaukomatiske avløp for å forbedre utstrømningen av intraokulær væske kan være sekundær og ildfast glaukom, som ikke kan behandles med tradisjonelle metoder, så vel som de såkalte "komplekse tilfeller", som sekundær glaukom med uveitt og rubeose, diabetisk sekundær glaukom, medfødt glaukom.

Den grunnleggende operasjonen er syklodialyse pluss forskjellige avløp er implantert..

Anti-glaukomatiske avløp kan være:

- autosclera klaffer for å utvide fremre kammervinkel og ciliary plass.

Ulempe: avløp fra autotissues raskt gjennomgå organisering, arrdannelse og ytterligere strømningsveier dannet av operasjonen blir gradvis blokkert.

Explant drenering - syntetisk, fra polymere materialer: det vanligste og ofte brukte er silikon drenering.

I følge de fleste forskere er hovedårsaken til tilbakefall av økt intraokulært trykk ved bruk av silikonavløp dannelse av en bindevevskapsel rundt den ytre enden av dreneringen.

  • langvarig postoperativ hypotensjon;
  • grunt front kamera;
  • makulært ødem;
  • uveitt;
  • hornhinneødem;
  • avvisning av implantat;
  • dannelse av bindevev rundt kapselen, blokkering av røret.

For øyeblikket er explant drenering mye brukt - Ahmed-ventilen; dens virkningsmekanisme består (ifølge forfatteren) av en innebygd ensrettet selvregulerende ventil for regulering av trykk.

Fordel: ingen alvorlig hypotensjon.

Det vanligste er bruken av øye-kollagen og hydrogeler, samt svampete allogen biomateriale laget med Alloplant-transplantasjonsteknologi (produsert i vevstransplantasjonslaboratoriet til All-Russian Center for Ophthalmic and Plastic Surgery of Roszdrav) som en drenering produsert av MNTK Microsurgery. Svampete allodrenasje implantert i det fremre kammer tillater, på grunn av dets porøse struktur, redusert intraokulært trykk meteredulært ved å forbedre utstrømningen av intraokulær væske fra det fremre kammer til det suprauveale rom eller intrascleral.

Bruken av antiglaucomatous avløp foreslått av Molteno, Krupin, Baerveldt4, Ahmed og Sbocket forekommer vanligvis hos pasienter der trabeculectomy med antimetabolsk terapi mest sannsynlig vil være ineffektiv.

Dette er pasienter med tidligere fistuliserende intervensjoner med bruk av cytostatika, med overdreven arrdannelse på konjunktiva på grunn av tidligere operasjoner, uttalt patologi for konjunktiva, aktiv neovaskularisering, afakia, samt i tilfeller av tekniske vanskeligheter med å utføre fistuliserende intervensjoner.

En rekke andre dreneringer designet for å erstatte konvensjonelle fistuliserende intervensjoner for primær åpenvinklet glaukom er i forskjellige utviklingsstadier.

Antiglaucomatous kirurgi kombinert med nevrobeskyttende kirurgisk stimulering

Normalisering av intraokulært trykk sikrer ikke alltid stabilisering av glaukomprosessen, og ofte fortsetter de visuelle funksjonene hos disse pasientene på bakgrunn av en vellykket anti-glaucomatous operasjon og effektiv medisineduksjon av intraokulært trykk.

I det moderne konseptet om patogenesen av primær glaukom er utvikling av glaukom optisk nevropati (GON) en av hovedfaktorene i glaukomprosessen. Basert på dette er det relevant å bruke forskjellige metoder for nevrobeskyttelse hos pasienter med normalisert trykk. Denne delen diskuterer kirurgiske behandlingsmetoder som kan deles inn i følgende grupper:

1) vasorestruktive operasjoner, metoder for å omfordele blodstrømmen i blodforsyningssystemet i øyet ved å øke blodstrømmen i oftalmisk arterie - i klinisk praksis ble ligering av grenene i den temporale arterien oftere brukt;

2) ekstrasklerale operasjoner - introduksjon i subtenonrommet for å stimulere de metabolske prosessene i den bakre delen av øyeeplet til forskjellige tildelinger: sclera, dura mater, amnion, allochondria, etc. den mest ofte og vellykkede brukes er den pulveriserte formen av Alloplant biomateriale, som blir introdusert ved å bruke en stump-spiss, stump nål-kanyl som er spesielt buet i form av et øyeeple (pulver + saltvann + 0,5 ml dexametason) retrobulbart i subtenonrommet; fordelen med Alloplant biomateriale er muligheten til å utføre denne operasjonen gjentatte ganger hver 6.-12. måned, og dermed hindre utviklingen av GON og stabilisere visuelle funksjoner;

3) dekompresjonsoperasjoner - rettet mot å redusere venøs stase i fartøyene i netthinnen og synsnerven ved å dissekere den sklerale ringen, dette bidrar til å forbedre funksjonen til fibrene i synsnerven, reduserer bøyningen av den vaskulære bunten gjennom kanten av den sklerale ringen i den dannede glaukomatiske utgravningen; drift gjør det mulig å stabilisere visuelle funksjoner;

4) revaskulariserende operasjoner - rettet mot å forbedre blodtilførselen til koroidene ved å implantere forskjellige vev (fibre i øyemuskulaturen, tenonmembranen, vaskulær-episklerisk klaff, etc.) inn i suprakoroidrommet, som er ganske vanlig og brukt i mange klinikker er metoden for revaskularisering av koroid og synsnerven. ved å implantere i det suprakoroidale rom en allotransplantasjon behandlet ved hjelp av Alloplant-teknologien, hvis erstatningsprosess ledsages av forskjellige biologiske effekter som forbedrer blodtilførsel og metabolisme i vaskulære, retikulære membraner og synsnerven;

5) operasjon av subtenonimplantasjon av kollageninfusjonssystemet (SIKIS), trofisk sklerektomi, som kombinerer fordelene ved ekstraskleral, revaskulariseringsoperasjoner og målrettet levering av nevrobeskyttende medisiner til netthinnen og synsnerven.

I følge de fleste forskere er den mest effektive kirurgisk nevrobeskyttende behandling hos pasienter med glaukomatrofi av synsnerven med normalisert oftalmotonus, eller et kombinert inngrep er mulig: anti-glaukomatisk kirurgi i kombinasjon med en av de ovennevnte metodene for kirurgisk optisk nevroteksjon..

Metoder for å forhindre arrdannelse på filterputen

Antimetabolitter (5-fluorouracy, mitomycin C).

Formål: forebygging av postoperativ arrdannelse i konjunktiva og sklera; oppnå et lavt IOP-mål.

Dosering: 5 mg. Tilgjengelig i konsentrasjoner på 25 og 50 mg / ml. En fortynning på 50 mg / ml er mest brukt. Påfør under og etter operasjonen.

En ufortynnet løsning på 25 eller 50 mg / ml påføres et stykke filterpapir eller en svamp. Eksponeringstiden er vanligvis 5 minutter (kortere tid reduserer effektiviteten til 5-FU). Etterfølgende vasking med 20 ml BSS eller saltvann.

Postoperativ bruk av 5-fluorouracil

En relativ kontraindikasjon er tilstedeværelsen av epitelialopati.

For 1 injeksjon injiseres 0,1 ml av en oppløsning på 50 mg / ml (uten fortynning) med en tynn nål (30 gauge nål, på en insulinsprøyte). Løsningen føres inn i sonen ved siden av filterputen, men ikke i selve puten (pH 9).

En serie med injeksjoner er mulig, siden, ifølge noen rapporter, å utføre mindre enn 3 prosedyrer bare har en minimal anti-arr-effekt.

Dosering: 0,1-0,5 mg / ml. Finnes i forskjellige fortynninger; bør fortynnes til den foreskrevne konsentrasjonen. Påfør intra- og postoperativt.

Konsentrasjon: 0,1-0,5 mg / ml. Bruksområder under operasjonen på et stykke filterpapir eller svamp i 1-5 minutter.

Kontakt med kanten av konjunktivalsnittet bør unngås..

Etter påføring, skyll med 20 ml BSS eller saltvann.

Konsentrasjon: 0,02 mg / ml. For 1 injeksjon injiseres 0,002 mg med en tynn nål (30 gauge nål, på en insulinsprøyte).

  1. Løsningen blir introdusert i sonen ved siden av filterputen, men ikke i selve puten.
  2. En serie med injeksjoner er mulig, siden, ifølge noen rapporter, å utføre mindre enn 3 prosedyrer bare har en minimal anti-arr-effekt.

Generelle prinsipper for bruk av antimetabolitter

Bruken av cytotoksiske medikamenter øker kravene til nøyaktighet når du utfører et inngrep. Mangel på tilstrekkelig kontroll over utstrømningen av intraokulær væske kan provosere vedvarende hypotensjon. Metoder for utstrømningsbegrensning inkluderer dannelse av en mindre skleral foramen, en stor skleral klaff og bruk av absorberbare skleralsuturer eller suturer med mulighet for å endre spenningen deres.

I begynnelsen av praksis anbefales det å bruke sikrere cytostatika (5-FU, ikke MMS) og lavere konsentrasjoner (MMS) til nødvendig erfaring er oppnådd.

Ikke la cytotoksisk stoff komme inn i øyet..

PH på 5-FU er 9,0. Én dråpe (0,05 ml) MMS kan forårsake permanent skade på endotelet.

Du bør lese advarslene nøye når du bruker cytotoksiske medikamenter og avhending av forurenset avfall og overvåke at de overholdes..

  • hornhinneepitel (5-FU);
  • ekstern filtrering gjennom konjunktivalsnittet eller veggen på filterputen;
  • hypotensjon;
  • betennelse i filterputen;
  • endoftalmitt.

Kirurgisk behandling av barn med medfødt glaukom er i sentrum for terapeutiske tiltak utført av en slik pasient. Det er to målområder for kirurgiske inngrep for medfødt glaukom. Den første innebærer å gjenopprette utstrømningen av vandig humor, enten ved å fjerne et hinder i dens naturlige vei, eller ved å danne en ny vei til utstrømning av fuktighet (fistel) for å "omgå" de naturlige dreneringsstiene. Et annet område med kirurgisk behandling for barn med medfødt glaukom er representert ved inngrep som tar sikte på å redusere produksjonen av vandig humor fra den ciliære kroppen. Vi vil begynne undersøkelsen av kirurgiske metoder for behandling av barn med medfødt glaukom med inngrep som tar sikte på å gjenopprette utstrømningen av vandig humor..

Kirurgiske metoder for å gjenopprette utstrømningen av vandig humor bør deles inn i to grupper:

- operasjoner som tar sikte på å eliminere organiske hindringer (hovedsakelig mesodermalt vev) på banen til vandig humor til trabecula;

- fistulerende intervensjoner som involverer dannelse av en ny kanal fra det fremre kammeret i øyet til det intrasclerale rommet.

Den vanligste blant operasjonene til den første gruppen på mange år er goniotomi (M.DeVincentis, 1892). Den sørger for disseksjon med en kniv - et goniotom i mesodermalt vev som dekker trabeculae, som åpner tilgang til vannaktig fuktighet til dreneringsbanene (fig. 3).

Operasjonen utføres ved hjelp av gonioliner, som lar deg kontrollere bevegelsen av goniotomen i øyet. Vanligvis injiseres et goniotom i den ytre limbus (fortrinnsvis fra under bindehinnen), injiseres i det fremre kammeret og fremmes til iris-hornhinnen på nesesiden. For å unngå skade på iris og linse kan en injeksjonsnål brukes i stedet for et goniotom, og under inngrepet kan viscoelastic føres gjennom den i det fremre kammer. Disseksjon av mesodermvevet utføres på 1/3 av omkretsen av iris-hornhinnevinkelen.

Selvfølgelig er goniotomi bare effektiv når det er uendrede dreneringsveier under mesodermvevet. Hvis barnet har samtidig dysgenese av iris-hornhinnevinkelen, reduseres effekten av denne operasjonen naturlig. I denne forbindelse foreslås forskjellige modifikasjoner av goniotomi..

Spesielt involverer goniopunksjon (H.Sheie, 1950) punktering av lemmet (enten i stedet for goniotomi, eller ved fullføring: den såkalte goniotomi med goniopuncture) fra det fremre kammeret med samme goniotom som føres ut fra motsatt side under bindehinnen (fig. 4).

Generelt varierer effektiviteten til goniotomi og goniopunksjon fra 60-85% og avhenger av patogenetiske trekk ved glaukom hos hver enkelt pasient [Sidorov EG, Mirzayants MG, 1991].

Blant de fistuliserende kirurgiske inngrep som er spesielt foreslått for behandling av barn med medfødt glaukom, bør modifikasjoner av goniopuncture og goniotomieoperasjoner, dog utført utenfra, bemerkes. Disse inkluderer operasjon av diathermogoniopuncture og microdiermogoniopuncture, samt operasjon av trabeculotomy. ab ekstern.

Diathermogoniopuncture (T.I.Eroshevsky, 1962) består i dannelsen av en fistel gjennom kalksonen fra vinkelen til det fremre kammer og inn i subconjunctival-rommet. I dette tilfellet opprettes fistelen fra under bindehinnen fra skleraen ved bruk av en bred spatelformet elektrode. Operasjonen suppleres med basal iridektomi i intervensjonsområdet..

For å redusere vevstraumatisme og redusere oftalmotonusforskjellen under operasjonen, modifiserte E. G. Sidorov og M.G. Mirzayants (1983) den undersøkte operasjonen på grunn av dannelsen av flere punkter diatermogonpunksjon og ekskluderte manipulasjoner med iris (fig. 5). Forfatterne kalte denne operasjonen mikrodermatogonyopunktur. I følge resultatene fra deres langsiktige observasjoner var effekten av intervensjonen 44,4% [Sidorov EG, Mirzayants MG, 1991].

Trabeculotomy ab externo (H. Burian, 1960) sørger for å skape direkte kommunikasjon mellom fremre kammer og venøs bihule i sclera. I dette tilfellet blir kirurgisk tilgang til bihulene utført utenfor.

Operasjonen begynner, som med en sinistrabeculoectomy. Etter lokalisering av den venøse bihule i sklera, åpnes bihulene med et blad fra under sklerfliken. Den ytre (sklerale) veggen av den er skåret ut med mikrosaks i 2-3 mm, og arbeidsdelen av trabeculotomet settes inn i lumen i sinusen i en retning i 7-10 mm. Deretter vendes det mot det fremre kammeret, og bryter trabeculae, og samtidig fjernes det med en trabeculot fra bihulen: "forlate - ødelegge" (fig. 6). En lignende manipulering utføres på den andre siden av den venøse bihule i sclera..

I følge forskjellige forfattere oppstår stabil normal oftalmotonus-normalisering etter en enkelt trakulotomi hos omtrent hvert andre barn med medfødt glaukom [Machensen G., 1974; Sidorov E.G., Mirzayants M.G., 1991]. Operasjonens effektivitet er omvendt proporsjonal med graden av goniodysgenese, så vel som mangfoldigheten av tidligere kirurgiske inngrep [Sidorov EG, Mirzayants MG, 1991].

I Ophthalmology Clinic of St. Petersburg State Pediatric Medical Academy for behandling av barn med medfødt glaukom, har den kombinerte operasjonen av sinus strabeculoectomy med basal ventil iridencliseis bevist seg. Operasjonen innebærer en kombinasjon av kjente intervensjoner: sinus strabeculoectomy, basal valvular irideclusion, dyp sklerektomi og posterior trepanation av sclera under dens ytre klaff i intervensjonssonen.

Stadiet av sinistrabeculoectomy er rettet mot dannelsen av en fistel fra det fremre kammeret i øyet inn i det intrasclerale rommet (volumet utvides med dyp sklerektomi). Basalventil iridencliseis forhindrer at fistelen blir blokkert av iris, forbedrer utstrømningen av fuktighet fra det bakre kammeret og danner til slutt en naturlig fistel-drenering fra basalsonen til iris. Posterior sclera trepanation er beregnet på forebygging av ciliochoroidal løsrivelse i postoperativ periode.

Intervensjonsteknikken er som følger (fig. 7). Etter å ha kuttet og separert bindehinnen i den øverste delen av øyeeplet, kuttet de ut en firkantet sclera-klaff med basen til lemmen på? tykkelsen er 5x5mm. Separasjonen av klaffen fortsettes med 0,5 mm inn i de transparente lagene av hornhinnen. Deretter kuttet de ut en trekantet klaff med basen til lemmen, en tykkelse på? den gjenværende sclera dybden og skjæres ut. I projeksjonen av den venøse bihule, skårer sclera en stripe av "dyp" sclera med en sinus og trabeculae 0,3 mm høy og 2-3 mm lang. De tar iris med pinsett og saks kutter ut fulllagsventilen med sokkelen til lemmet. Toppen av ventilen ledes ut gjennom et dannet hull i dreneringsbanene. Etter restaurering av den riktige formen til eleven (oppnådd ved avføringsinnskudd ved foten av irisventilen), dannes et gjennomgående hull 3x2x2mm med et blad i en tynn sclera på toppen av den utskårne trekantede klaffen. Den overfladiske scleral klaffen sutureres til sin opprinnelige plass med to avbrutte suturer, konjunktiva er suturert.

Effektiviteten av den vurderte operasjonen er 62,8% og består i stabilisering av oftalmotonusen innenfor normale grenser, samt i å stoppe glaukomprosessen [Nikitina TN, 2005].

Til dags dato har utøveren fått et ganske bredt utvalg av metoder for kirurgisk gjenoppretting av utstrømningen av vandig humor i medfødt glaukom. De vanligste av dem er allerede vurdert ovenfor. Samtidig fortjener noen andre kirurgiske teknologier oppmerksomhet..

Spesielt var operasjonen av goniodialyse med trabeculotomy ab externo (fig. 8: Sidorov E.G., Mirzoyants MG, 1991) effektiv i 2/3 av tilfellene med medfødt glaukom..

Meget effektiv er operasjonen av intern drenering av det fremre kammeret i øyet (E.E.Somov, 1995). Det utføres ved å danne en bred passasje inn i det suprakoroidale rom med samtidig invaginasjon av ciliarylegemet med en mikroeksplantasjon (fig. 9).

Store utsikter for kirurgisk restaurering av utstrømningen av vandig humor i tilfeller av født glaukom er assosiert med introduksjonen til klinisk praksis av "pediatriske" ventilavløp av Ahmed-typen (fig. 10). Implanteringen av en slik drenering tillater langsiktig vedlikehold av oftalmotonusen innenfor normale grenser, uten skarpe svingninger i den tidlige postoperative perioden..

Det skal bemerkes at blant de kirurgiske metodene for å gjenopprette utstrømningen av vandig humor hos barn med medfødt glaukom, brukes også laser, spesielt laser trabeculopuncture. Den utføres av en Nd: YAG-laser ved bruk av gonioliner. Flere laserapplikasjoner på trabeculae-området gir tilgang til vandig humor til venøs sinus i sclera.

Ovennevnte og mange andre metoder for kirurgisk behandling er rettet mot å gjenopprette den vanskelige utstrømningen av vandig humor hos barn med medfødt glaukom. Generelt har disse operasjonene ikke bare en overbevisende patofysiologisk begrunnelse, men også tilstrekkelig effektivitet. I noen tilfeller er effekten av dem imidlertid utilstrekkelig. Et alternativ til kirurgiske metoder for å gjenopprette utstrømningen av vandig humor er operasjoner som tar sikte på å redusere utskillelsen av den.

Kirurgiske metoder for å redusere utskillelsen av vandig humor.

Grunnlaget for den vurderte operasjonsretningen for medfødt glaukom er effekten (vanligvis temperatur), enten direkte på ciliære prosesser, eller på de bakre lange ciliararteriene som mater dem..

Blant operasjonene til den første gruppen var to mest brukt: laser cyclophotocoagulation og cyclocryopexy i forskjellige modifikasjoner.

Laser cyclophotocoagulation utføres enten ved bruk av en Nd: YAG-laser eller ved bruk av en diodelaser.

Operasjonen utføres transskleralt, gjennom konjunktiva. Totalt utføres 15-20 applikasjoner 1,5 mm fra lemmet ved bruk av en lasersonde, som er plassert vinkelrett på skleraen med sin svak komprimering. Kraften og eksponeringen for en diodelaser er henholdsvis 0,5–1,0 W og 0,5–2,0 sek., Og for en Nd: YAG-laser, henholdsvis 4,0–6,0 W og 1,0–5,0 sek..

Cyklocryopexy utføres også transskleralt. I motsetning til lasercyklophotokoagulering, kan imidlertid kald virkning på ciliære prosesser utføres både gjennom konjunktiva og gjennom den åpne eller tynne sclera. Det er også metoder for kontakt (såkalt åpen) syklokryopsy, når en kjølt sonde påføres direkte på et åpent ciliærlegeme..

I behandlingen av barn med medfødt glaukom var den vanligste den transskleriske metoden for kryopexy i ciliary kroppen. Kald eksponering utføres ved bruk av spesielle enheter (Cryotherm, Crio-super-deluxe, etc.) og sonder som er avkjølt i flytende nitrogen eller karbondioksid..

Under operasjonen presses sondens arbeidsplattform tett mot sklera i de forskjellige seksjonene "trinn for trinn", konsentrisk til lemmen rundt en 360 ° omkrets 3-4 mm fra lemmen. Eksponeringstid - 1 min.

Diatermokoagulering av de bakre lange ciliararteriene fungerer som et alternativ til kirurgiske metoder som involverer direkte termiske effekter på ciliary kroppen..

Metoden er basert på brudd på blodtilførselen til ciliary kroppen, indusert av hypertermi av de bakre lange ciliary arteries mating den.

Under operasjonen dannes sklerfliker i fremspringet av de bakre lange ciliærarteriene (under den ytre og indre rektusmuskulaturen), og tynner skleraen så mye som mulig. Deretter koaguleres tynnende sclera med spissen av en diatermokoagulator (med en bred arbeidsplattform).

Etter å ha fullført de betraktede operasjonene av den "syklodestruktive" planen, får barnet forskrevet acetazolamid (diakarb) i 2-3 dager i en aldersspesifikk dosering, og kombinerer således kirurgiske og medisinske effekter på ciliary kroppen.

Til tross for deres "ikke-fysiologiske natur" (med medfødt glaukom, utstrømning av vandig humor lider) driften av planen som er vurdert, fungerer som et pålitelig alternativ til tradisjonelle metoder for kirurgisk behandling og er operasjonsmulighetene for barn med terminal glaukom..

Generelt er de betraktede metodene for kirurgisk behandling av barn med medfødt glaukom fortsatt langt fra perfekte, noe som krever ytterligere forskning på dette området.

Du kan stille en øyelege et spørsmål online: en øyelege vil svare på ethvert spørsmål om oftalmisk kirurgi for behandling av glaukom i løpet av en time.