Tilbehør øye

Synsorganene er en tynn og skjør struktur som trenger beskyttelsesinnretninger. For kvalitetsutførelsen av funksjonene deres, trengs et hjelpeapparat i øyet. Følgende strukturer hører til:

I denne artikkelen vil vi snakke i detalj om hvilke funksjoner hjelpeapparatet utfører, vurdere anatomiske trekk, så vel som mulige sykdommer.

funksjoner

La oss først snakke om de beskyttende delene av øyet - øyenbryn, øyelokk, øyevipper og konjunktiva. Øyenbryn forhindrer at svette kommer inn i øynene, noe som midlertidig kan svekke synet og irritere øyeeplet. Dette skyldes det faktum at sammensetningen av svette inkluderer sulfatforbindelser, ammoniakk, kalsiumsalter. I tillegg passer ikke hårene tett på huden. I begynnelsen er øyenbrynene rettet oppover, og på slutten - mot templene. På grunn av dette flyter fuktighet i større grad nedover nesen eller templene.

Dessuten utfører øyenbrynene en kommunikativ funksjon. De hjelper oss med å uttrykke følelser. For eksempel, overraskende, hever en person øyenbrynene. I løpet av forskningen fant forskere at øyenbrynene spiller en større rolle i personlig identifikasjon enn øynene..

Øyevipper beskytter øyelokkene mot støv, flekker, små insekter og de aggressive effektene av forskjellige værforhold. Dessuten er de en uunnværlig egenskap av ytre skjønnhet..

Øyelokkene på sin side har et bredt spekter av funksjonelle effekter:

  • beskyttelse mot skade på øyeeplet;
  • vaske øynene med tårevæske;
  • rensing av sklera og hornhinnen fra fremmede partikler;
  • hjelp til å fokusere visjonen;
  • regulering av intraokulært trykk;
  • reduksjon i lysintensitet.

Endelig er konjunktiva øyets slimhinne, som er ansvarlig for realiseringen av øyenens sekretoriske og beskyttende funksjon. Ved den minste forstyrrelse i arbeidet med dette skallet føler en person en særegen tørrhet, på grunn av hvilken noe stadig forstyrrer ham og inntrykket blir gjort at øynene hans er dekket av sand.

La oss snakke om det lakrimale apparatet. Tårens sammensetning inkluderer lysozym. Dette er et stoff som har en antibakteriell egenskap. Lacrimal væske har en rekke funksjonelle evner:

  • ernæring og hydrering av hornhinnen;
  • forebygging av tørking av hornhinnen og sklera;
  • rensing av fremmedlegemer;
  • transport av næringsstoffer;
  • beskyttelse mot mikroskade;
  • uskarphet under blinking;
  • sprut av følelser i form av gråt.

På grunn av deres mangfoldighet kan muskler i fellesskap organisere bevegelsen av øyeeplet. Dette skjer både i synkron og asynkron rekkefølge. Takket være arbeidet med oculomotor musklene, kombineres bildet til et enkelt bilde.

Struktur

La oss først snakke om anatomi på musklene som styres av nervene. Avhengig av strukturen er de delt inn i to hovedgrupper:

  • rett - flytt øyebollene i en rett akse og festes bare på den ene siden;
  • skrått - beveg deg mer fleksibelt og ha toveis feste.

La oss snakke om århundrer. Den øvre delen strekker seg til overflaten av øyenbrynet, som skiller det fra pannen. Det nedre øyelokket kobles til huden på kinnområdet og danner en fold. Huden i denne delen av det visuelle apparatet er et tynt lag på ikke mer enn en millimeter tykt. Innervasjonen av øyelokkene er assosiert med trigeminalnerven..

Den lakrimale kjertelen består av mikrokaviteter og soner, kanaler og kanaler, som hver er sammenkoblet. Kanalene gir fri og rettet bevegelse av lacrimalvæsken. I de indre hjørnene av øyet er lakrimale åpninger.

Konjunktiva er et tynt vev som har gjennomsiktige epitelceller. Slimhinnen er delt i to deler og danner en konjunktivalsekk. Trofismen til denne membranen er levert av sirkulasjonsnettet. Konjunktivblodkarene gir næring til hornhinnen.

Oculomotor muskler

Øyemuskulaturen er ganske mangfoldig. Til tross for at hver art er ansvarlig for sin egen sfære, fungerer de harmonisk. Spesialister identifiserer seks oculomotor muskler. Av disse er fire skrå og to er rette. Oculomotor, lateral og abducent nerven er ansvarlig for deres koordinerte arbeid..

Det er takket være arbeidet med musklene i øyet at vi kan se høyre, venstre, opp, ned, sidelengs, etc. Øyebollbevegelser er i stor grad avhengig av typen muskelfesting.

Muskler spiller en avgjørende rolle i den funksjonelle aktiviteten til det visuelle systemet. Eventuelle funksjonsfeil i arbeidet med muskelfibre eller nerver kan forårsake nedsatt syn og utvikling av oftalmiske patologier. Tenk på de vanlige patologiene som kan oppstå på den delen av muskelsystemet:

  • myasthenia gravis. Dette er en patologisk prosess, som er basert på svakheten i muskelfibre, på grunn av hvilken de ikke er i stand til å bevege øyeeplene riktig;
  • muskel parese eller lammelse. Strukturell skade oppstår;
  • krampe. Overdreven muskelspenning kan til og med forårsake betennelse;
  • aplasi og hypoplasia. Dette er medfødte avvik, hvis utvikling er assosiert med anatomiske defekter.

Forstyrrelser i arbeidet med oculomotor musklene kan uttrykkes i utseendet til forskjellige symptomer, nemlig:

  • nystagmus. Hos mennesker forekommer ufrivillige bevegelser av øyeeplet. Dette skyldes det faktum at øyet ikke klarer å fokusere på ett emne;
  • dobbeltsyn. En dobling av bildet skjer på grunn av brudd på kikkertvisjonen;
  • skjeling. Det er et problem med å fokusere begge øynene på ett emne;
  • hodepine og ubehag i øyeuttaket oppstår mot en bakgrunn av muskelspasmer og nervedysfunksjon.

Dessverre, med alderen, blir musklene mindre formbare og å korrigere problemet blir vanskeligere. Svikt i muskulaturen i oculomotor kan føre til synstap ved alderdom..

Øyets muskler trenger styrking og trening. Dette skal være din daglige vane. Spesialister utvikler hele komplekser for å styrke muskelfibre. Vurder noen effektive øvelser:

  • aktiv blinking i et minutt;
  • rotasjon med klokken og omvendt;
  • stram øynene;
  • se vekselvis opp, ned, høyre, venstre;
  • kast et blikk fra et nærliggende motiv til et fjernt bilde.

Øyelokk

Øyelokkene er et essensielt element i det visuelle apparatet som beskytter øyet mot mekanisk skade, penetrering av fremmedlegemer, og fremmer også enhetlig fuktighet i vevet. Øyelokkene består av bare noen få elementer:

  • ytre plate av muskel- og skjelett;
  • indre rom, dekorert med konjunktival og bruskvev.

Øyelokkene består av følgende elementer:

  • slimhinne;
  • bruskvev;
  • lær.

Øyelokket er preget av rødhet, betennelse og hevelse i myke vev. Mangel på søvn, endring i værforhold, samt alvorlige oftalmiske lidelser kan tjene som årsak til slike ubehagelige symptomer..

Tenk på de vanligste patologiene til øyelokkene. La oss først snakke om ptose - utelatelse av øvre øyelokk. Noen ganger er patologien knapt merkbar, og i noen tilfeller fører ptose til en fullstendig overlapping av palpebral sprekker. Brudd fører til utseendet på karakteristiske symptomer: heving av hodet, rynking av pannen, vippe hodet til siden.

Ptose er medfødt og ervervet. Det første alternativet vises vanligvis på bakgrunn av underutvikling eller mangel på muskler som er ansvarlige for å løfte øyelokkene. Anomalier av intrauterin utvikling eller arvelige patologier kan forårsake dette. Vanligvis påvirker medfødt ptose symmetrisk synets organer, og en ensidig prosess er karakteristisk for den ervervede formen. Traumer, så vel som sykdommer i nervesystemet, kan provosere utseendet til en mangel..

Faren for patologi ligger i risikoen for fullstendig tap av visuell funksjon. Sykdommen kan forårsake øyeirritasjon, diplopi, strabismus, samt økt tretthet i synsorganene..

Med nevrogen ptose er konservativ behandling foreskrevet. Hensikten med denne terapien er å gjenopprette den skadede nerven. I noen tilfeller anbefaler leger en operasjon for å forkorte muskelen, som er ansvarlig for å løfte øyelokket.

Meibomite er en annen vanlig øyepatologi. Grunnlaget for utviklingen av sykdommen er betennelse i bruskkjertelen i øyelokkene. Det forårsakende middelet i den inflammatoriske prosessen er oftest en stafylokokkinfeksjon. Ulike faktorer kan provosere utseendet til meibomitt, blant dem:

  • feil i ernæring;
  • mekanisk skade;
  • manglende overholdelse av personlig hygiene;
  • avitaminosis;
  • hypotermi;
  • forkjølelse.

Den akutte prosessen er preget av utseendet på slike symptomer: rødhet, smerte, hevelse, hevelse. Hos svake pasienter utvikler det seg feber. For kronisk meibomitt er en fortykning av kanten på øyelokkene karakteristisk. Kampen mot bakteriell infeksjon utføres ved bruk av antibakterielle dråper og salver. Ved hjelp av desinfiserende løsninger behandles abscessen.

Dermatitt er en betennelse i hudforet på utsiden av øyelokkene. Patologiske forandringer i dette området kan føre til for tidlig aldring, siden huden her er veldig tynn og delikat. Dermatitt kan forårsake allergiske reaksjoner, smittsomme prosesser, autoimmune lidelser, så vel som fordøyelsessykdommer.

Sykdommen er preget av utseendet på slike symptomer:

  • øyelokkene er røde og kløende;
  • huden blir tørr og flassende;
  • alvorlig hevelse, opp til svømming øyne;
  • vesikkelutslett;
  • generell forverring.

For å bekjempe flak og skorper brukes et avkok av kamille og en løsning av Furacilin. I behandlingsperioden skal kosmetikk og eventuelle pleieprodukter forlates. Antihistaminer vil bidra til å stoppe kliniske symptomer. Enterosorbenter vil bidra til å fjerne giftige stoffer..

Det er også slikt som et ”overhengende” øyelokk. Dette kan skyldes aldersrelaterte endringer, dramatisk vekttap, overarbeid, dårlige vaner. Korriger situasjonen ved bruk av kollagenløfting, mikro-strømterapi, samt lymfedrenasje. Riktig sminke vil bidra til å skjule problemet..

Dette er langt fra alle patologier som kan påvirke øyelokkene. Blefaritt, halazion, bygg, abscess, eversjon av øyelokkene - både barn og voksne kan møte disse problemene. Tidlig diagnose vil bidra til å unngå farlige komplikasjoner..

Lacrimalapparat

De lakrimale kjertlene utfører en veldig viktig funksjon - de produserer en spesiell væske som fukter og renser synets organer. Det lakrimale apparatet består av tre hovedelementer:

  • lacrimal kjertel som ligger i den øvre ytre delen av bane;
  • utskillelseskanaler;
  • tårekanaler.

De lakrimale kjertlene tilhører de rørformede kjertlene og ligner utseendet på hestesko. Sykdommer i lacrimalapparatet kan være medfødt og ervervet. Traumer, neoplasmer og inflammatoriske prosesser kan forårsake utvikling av den patologiske prosessen. Betennelse i lacrimal kjertel kalles dacryoadenitis. Oftest utvikler patologi seg som en komplikasjon av den smittsomme prosessen til det visuelle apparatet.

Akutt dacryoadenitt forekommer vanligvis hos små barn på bakgrunn av svekket immunitet. En angina, skarlagensfeber, influensa, kusma, tarminfeksjon kan provosere sykdommen. Sykdommen er preget av utseendet på slike symptomer:

  • rødhet og hevelse i øyelokket;
  • smerter når du føler;
  • ptose;
  • begrensning av mobiliteten til øyeeplet;
  • tørt øye-syndrom på grunn av redusert tårevæskeproduksjon.

Valg av behandling avhenger direkte av sykdomsformen og årsakene som forårsaket den. Konservativ terapi inkluderer et kurs av antibakterielle medisiner. Dessuten er antibiotika foreskrevet både i form av tabletter og øyedråper. Med sterke smerter er smertestillende medisiner foreskrevet. Antiinflammatoriske medisiner vil bidra til å lindre symptomene på dacryadenitis.

Som tilleggsbehandling brukes fysioterapeutiske teknikker, spesielt UHF og oppvarming av tørr varme. Behandling utelukkende av dacryoadenitt gir ingen mening hvis du ikke takler den underliggende sykdommen som forårsaket den. Hvis en abscess utvikler seg på bakgrunn av betennelse, indikeres kirurgisk inngrep.

En annen vanlig sykdom er dacryocystitis - betennelse i lacrimal sac. Patologi finnes både hos nyfødte barn og voksne. Det oppstår når det er brudd på tåreutstrømningen forårsaket av innsnevring eller sammentrekning av nasolakrimalkanalen. Stagnasjon av tårevæsken i posen oppstår, noe som skaper gunstige forhold for forplantning av patogener. Ofte får dacryocystitis et kronisk forløp. Dette skyldes det faktum at bruddet på utstrømningen av tårer er konstant.

Sykdommen kan forårsake skader, rhinitt, bihulebetennelse, svekket immunitet, diabetes mellitus, yrkessfare, temperatursvingninger. Dacryocystitis er preget av lakrimering, så vel som frigjøring av purulent sekresjon.

Symptomer på oftalmiske sykdommer kan være lik hverandre, så selvdiagnostisering er uakseptabel, spesielt med tanke på behandling av små barn. Sykdommer i hjelpeapparatet i øyet kan føre til alvorlige synsforstyrrelser. Hvis de første symptomene vises, bør du umiddelbart gjennomgå en undersøkelse og begynne behandlingen. Et betimelig besøk hos en øyelege er nøkkelen til helsen din!

LACERALE ORGANER

Lacrimalorganene [apparater lacrimalis (PNA, BNA), organa lacrimalia (JNA)] er sammenkoblede organer som produserer tårevæske (rive) og drenerer det inn i nesehulen. De lakrimale organene (lacrimalapparatet, T.) består av lakrimalkjertelen og lakrimale kanaler (fig. 1).

Innhold

Embryology

Den orbital, eller orbitale delen av lacrimal kjertelen legges i et embryo i en alder av 8 uker. Ved fødselen skiller seg nesten ikke lakrimalvæsken seg ut, fordi lakrimalkjertelen fremdeles ikke er tilstrekkelig utviklet (hos 90% av barna, bare etter den andre måneden av livet er det aktiv riving). Dannelsen av tårekanaler begynner med 6 uker. embryonaliv. Fra orbital enden av nasolacrimal sulcus, blir epitel-ledningen nedsenket i bindevevet, som gradvis løsnes fra det første epitelbelegget i ansiktet og når epitelet i den nedre nesepassasjen i løpet av 10 uker. Den 11. uken transformeres tråden til en kanal foret med epitel, som først ender blindt. Åpning av det i nesehulen skjer om 5 måneder. OK. 35% av babyene blir født med et membranstengt utløp av nasolakrimalkanalen; vanligvis bryter membranen de første dagene etter fødselen.

Anatomi, histologi

Lacrimal kjertel (glandula lacrimalis) består av to deler: den øvre eller orbitale delen (orbital del, T.; Pars orbitalis), og den nedre eller palpebral (sekulær del, T.; Pars palpebralis). De skilles ved en bred sene i muskelen som løfter det øvre øyelokket (m. Levator palpebrae sup.). Orbitaldelen av lacrimalkjertelen er lokalisert i fossa av den lacrimale kjertelen i det fremre beinet på den laterale øvre veggen av bane (fossa glandulae lacrimalis). Sagittalstørrelsen på kjertelen er 10-12 mm, frontalen er 20-25 mm, og tykkelsen er 5 mm. Normalt er den orbitale delen av kjertelen ikke tilgjengelig for ekstern undersøkelse. Den har fra 3 til 5 utskillelsesrør som passerer mellom lobene i palpebral del av lacrimal kjertel og åpner seg i den øvre buen på bindehinnen (se) fra siden i en avstand på 4-5 mm fra den øvre kanten av tarsalplaten (øvre brusk i øyelokket, T.). Den palpebrale delen av lacrimal kjertel er mye mindre enn orbitalen, som ligger under den under den øvre buen på bindehinnen. Størrelsen er 9-11x7-8 mm, tykkelsen er 1-2 mm. Et antall utskillelsesrør i den palpebrale delen av lacrimal kjertel strømmer inn i utskillelsesrørene i den orbitale delen, og 3–9 tubuli åpnes uavhengig. Flere utskillelsesrør av lacrimal kjertel ligner en dusj, fra åpningene til et snitt kommer en tåre inn i konjunktivalsekken.

Den lacrimale kjertelen holdes av sine egne leddbånd (lig. Suspenso-rium Soemmerringii, lig. Retinens glandulae lacrimalis), festet til periosteum av den øvre veggen av bane. Lockwood-leddbåndet og muskelen som løfter det øvre øyelokket styrker også kjertelen (se øyelokk).

Blodtilførsel til lacrimal kjertel utføres på grunn av lacrimal arterien (a. Lacrimalis) - en gren av oftalmisk arterie. Utstrømningen av blod skjer gjennom lacrimal vene (v. Lacrimalis).

Den lakrimale kjertel er innervert av greinene i syns- og maxillærnerven (se trigeminalnerven), greinene i ansiktsnerven (se) og de sympatiske fibrene fra den øvre livmorhalsnoden. Hovedrollen i å regulere sekresjonen av lacrimal kjertel tilhører de parasympatiske fibrene som utgjør ansiktsnerven (fig. 2). Sentrum for reflekslakkering ligger i medulla oblongata (se). I tillegg er det en rekke vegetative sentre, irritasjon mot ryh øker lakrimering.

Den lacrimale kjertelen tilhører vanskelige rørformede serøse kjertler (se), i struktur ligner den en parotis kjertel (se). Utskillelsesrørene av stort kaliber er foret med et to-lags sylindrisk epitel, og det mindre kaliber er foret med et enkeltlags kubisk epitel. I tillegg til den viktigste lakrimale kjertelen, er det små rørformede ekstra lakrimale kjertler (glandulae lacrimales accesso-riae) som ligger i konjunktivalbuen, Krause-kjertlene (konjunktivalkjertlene, T.) og i den øvre kanten av brusken på øyelokkene, i den banehulen av bindehjertene, er Walde. I øvre bue av bindehinnen er det 8-30 ekstra kjertler, i nedre - 2-4.

Rivekanaler begynner med lacrimal strømmen (rivus lacrimalis). Dette er kapillærspalten mellom den bakre ribben på det nedre øyelokket og øyeeplet. En tåre renner nedover en tåre strøm til en tåre innsjø (lacus lacrimalis) som ligger ved det mediale hjørnet av øyet. På bunnen av den lacrimal innsjøen er det en liten høyde - lacrimal kjøttet (caruncula lacrimalis). De nedre og øvre lakrimale åpninger (puncta lacrimalia) er nedsenket i den lacrimale innsjøen. De er plassert på toppen av lacrimal papillae (papillae lacrimales) og har normalt en diameter på opptil 0,5 mm. De nedre og øvre lakrimale tubuli (canaliculi lacrimales) stammer fra lakrimalåpningene, som går henholdsvis opp og ned 1,5 mm, og deretter, bøyer seg i rett vinkel, faller de inn i lakrimalsekken, ofte med den vanlige munnen. På stedet der deres sammenløp dannes sinusen - Meyer sinus (sinus Meyeri) på toppen, er det folder av slimhinnen: nedenfor - Guschke-ventilen (valvula Huschke), over - Rosenmüller-ventilen (valvula Ro-senmiilleri). Lengden på lacrimal tubuli er 6-10 mm, lumen er 0,6 mm. Lacrimal sac (saccus lacrimalis) er plassert bak det mediale ligamentet på øyelokkene (lig. Palpebrale med.) I fossaene i lacrimal sac (fossa sacci lacrimalis), dannet av frontal prosess av overkjeven og lacrimalbenet. Omgitt av løs fiber og et fascinert tilfelle stiger hvelvet på sekken på Vs over det mediale leddbåndet på øyelokkene, og under lacrimal sac passerer inn i nasolacrimal kanalen (ductus nasolacrimalis). Lengden på lacrimal sac er 10-12 mm, bredden er 2-3 mm. Veggene i posen består av elastiske og vevde muskelfibre i den sekulære delen av øyets sirkulære muskel (pars palpebra-lis m. Orbicularis oculi), samt den lacrimale delen av øyets sirkulære muskel (pars lacrimalis m. Orbicularis oculi) eller musklene i den lacrimal sac Horner. sacci lacrimalis Horneri), sammentrekning av en sverm fremmer sug av tårer. Slimhinnene i lacrimal sac og nasolacrimal kanal har karakter av adenoidvev, foret med et sylindrisk, til tider ciliert epitel. I de nedre delene av nasolakrimal kanal er slimhinnen omgitt av et tett venøst ​​nettverk som ligner cavernøst vev.

Nasolakrimal kanal, hvis øvre del er innelukket i den benete nasolakrimale kanalen, passerer i nesens sidevegg. Nasolakrimalkanalen er lengre enn den benete nasolakrimale kanal, lengden på nasolakrimalkanalen er fra 10 til 24 mm, og bredden er 3-4 mm. Ved utgangen til nesen er det en fold av slimhinnen - Gasners lacrimal ventil (valvula lacrimalis Hasneri). Nasolakrimalkanalen åpnes under den fremre enden av den underordnede nesekoncha i en avstand på 30–35 mm fra inngangen til nesehulen (fra neseborene) i form av en bred eller spaltelignende åpning. Noen ganger passerer nasolakrimalkanalen i form av en smal tubule i neseslimhinnen og åpnes bort fra åpningen av den benete nasolacrimalkanalen. De to siste anatomiske variantene av strukturen til utløpet av nasolakrimalkanalen, så vel som de uttalte anatomiske variantene av mange ventiler, kammer og bihuler som ligger langs lacrimal tubuli, lacrimal sac og nasolacrimal kanal (ventiler Guschke, Rosenmüller, Gasner, Meyers sinus, etc.), kan forstyrre mekanismen for aktiv lakrimering i nesehulen og bidra til utvikling av inflammatoriske prosesser i lacrimalkanalene.

fysiologi

Tåren produsert av lacrimal kjertlene er en klar, svakt alkalisk reaksjonsvæske, gjennomsnittlig beats. hennes vekt er 1.008. Den inneholder 98,2% vann, resten er protein, urea, sukker, natrium, kalium, klor, epitelceller, slim, fett, bakteriostatisk enzymlysozym (se).

En tåre er av stor betydning for normal funksjon av øyet. Et tynt lag væske som dekker den fremre overflaten av hornhinnen, sammen med andre faktorer, sikrer perfekt glatthet og gjennomsiktighet av hornhinnen, og derfor riktig brytning av lysstråler ved dens fremre overflate. En tåre hjelper også til å rense konjunktivalsekken fra bakterier og fremmedlegemer..

Ytterligere lakrimale kjertler skiller ut 0,5-1,0 ml tårer per dag, det vil si så mye som er nødvendig for å fukte og rengjøre øyets overflate; orbital og palpebral deler av lacrimal kjertelen er inkludert i arbeidet bare med irritasjon av øyeeplet, nesehulen, gråt, etc. Når du gråter, kan opptil 2 ts lacrimal væske skille seg ut. Lacrimation tilveiebringes av følgende faktorer: kapillærsug av væske i lacrimalåpningene og lacrimal tubuli; sammentrekning og avslapping av øyets sirkulære muskel, spesielt dens lacrimale del (Horner muskel), som skaper undertrykk i tårekanalene; tilstedeværelsen av bretter i slimhinnen i tårekanalene, og spiller rollen som hydrauliske ventiler.

Kartleggingsmetoder

Undersøkelse av pasienten begynner med en introduksjon til sykehistorien. Bare palpebral del av lacrimal kjertel er tilgjengelig for undersøkelse, de undersøkes når du dreier det studerte øyet innover og nedover, og når det øvre øyelokket vendes ut. Orbitaldelen av lacrimal kjertelen undersøkes ved palpasjon. En ekstern undersøkelse av lakrimale passasjer gjør oppmerksom på tilstedeværelsen av lakrimering, plasseringen og alvorlighetsgraden av lakrimalåpningene, spesielt de nedre, tilstanden til konjunktiva, huden på øyelokkene, området til lakrimal sekken; tilstedeværelsen og naturen av utslippet fra konjunktivalsekken, lakrimale åpninger og lakrimalsekk.

En studie med en spalte lampe (se) brukes til å diagnostisere patologien til lacrimalåpningene (dislokasjon, eversjon, etc.) etter foreløpig instillasjon i konjunktivalsekken på 3% collargolum.

Funksjonelle studier inkluderer en tubulær test og en nesetest. Det blir laget en rørformet prøve (se) for å sjekke sugefunksjonen til lakrimalåpningene, rørene og lakrimalsekken. Nasalt produseres for å bestemme graden av tetthet av tårekanalene. Etter innstøping i konjunktivalsekken blir 2 dråper 3% kollargoloppløsning injisert i nesen under den nedre nesekoncha med en fuktet bomullsull. Testen er positiv når malingen vises på bomullsull de første 5 minuttene, bremset ned hvis den oppdages etter 6-20 minutter. og negativ hvis malingen vises etter 20 minutter. eller ikke oppdages i det hele tatt.

Testing og vasking av lakrimale passasjer blir utført for diagnostiske formål, etter anestesi med 0,25% dicainum og utvidelse av lacrimalåpningen med en konisk sonde. Normalt passerer Bowman-1 sylindrisk sonde uhindret langs lacrimal tubule til den indre veggen av lacrimal sac. Testing av nasolakrimal kanal for diagnostiske formål utføres ikke. Ved å vaske tårekanalene, etableres deres passive tetthet for væsken. En sløv kanyle montert på en sprøyte settes forsiktig gjennom lacrimal tubule inn i lacrimal sac. Normalt strømmer væske (0,02% oppløsning av furatsilin, isotonisk oppløsning av natriumklorid, etc.) fra den tilsvarende nesebor inn i brettet. Ved utslettelse av lakrimalkanalene strømmer væsken fra motsatt eller samme lakrimalåpning inn i konjunktivalsekken.

Røntgen av tårekanalene med kontrast lar deg få den mest verdifulle informasjonen om nivået og graden av brudd på tårekanalens patency (se Dacryocystography).

Rhinologisk undersøkelse lar deg identifisere en rekke patologiske forandringer og anatomiske trekk ved strukturen i nesehulen og paranasale bihuler (paranasale bihuler, T.), samt velge det beste alternativet for etterfølgende behandling.

Patologi

Det er patologi av lacrimal kjertelen og patologi av lacrimal kanalene.

Patologi av lacrimal kjertel

Misdannelser. Fraværet eller utilstrekkelig utvikling av lakrimalkjertelen er preget av fraværet av en tåre, noe som spesielt uttales med gråt. Behandling er ikke nødvendig, siden ekstra lakrimale kjertler produserer en tilstrekkelig mengde tårer for å fukte og rengjøre øyets overflate. Det er nødvendig å beskytte øyet mot infeksjon.

Forskyvning av lakrimalkjertelen skjer når leddbåndene som støtter kjertelen er svake. En slik kjertel i form av en smertefri formasjon sonderes under huden på det øvre øyelokket og sidevinkelen i øyet. Hun stikker lett fingeren og faller ut igjen. Behandlingen er kirurgisk, rettet mot å styrke lacrimal kjertelen i sengen sin. Prognosen er gunstig.

Skade på lacrimal kjertel er sjelden, vanligvis observert med skade på bane (se), øvre øyelokk (se øyelokk). Kirurgisk inngrep (fjerning av kjertelen) er bare nødvendig i tilfeller der det er betydelig ødeleggelse av kjertelen, og dens tap i såret.

Sykdommer Funksjonelle forstyrrelser i lacrimal kjertelen manifesteres i form av hyperfunksjon - økt lacrimation (lacrimation, lacrimation) i normal tilstand av tårekanalene. Årsaken til hyperfunksjon i lacrimalkjertlene kan være forskjellige refleksirritasjoner, forstyrrelser i dens innervasjon. I noen tilfeller kan ikke årsaken bestemmes. Reflekslakkering kan være forårsaket av sterkt lys, vind, kulde, patol. en prosess i nesehulen, osv. Hvis lakrimering er vedvarende, injiser 96% etanol i lacrimal kjertel, blokkering av pterygo-palatine node, elektrokoagulasjon (se Diathermocoagulation) eller delvis adenektomi. Prognosen er gunstig for å eliminere årsaken til sykdommen..

Hypofunksjon av lacrimal kjertel er en av manifestasjonene av Sjogren's syndrom (se Sjogren's syndrom).

Betennelsessykdommer i lacrimal kjertel isolert sett er sjeldne, oftere utvikler betennelse som en komplikasjon med forskjellige inf. sykdommer, for eksempel med influensa, skarlagensfeber (se Dacryoadenitis).

Svulster i lacrimal kjertelen er sjeldne. Skille mellom godartede og ondartede svulster.

Av godartede blandede svulster er mer vanlig (se). Svulstprosessen manifesteres ved en ensidig gradvis smertefri forstørrelse av kjertelen, en liten forskyvning av øyet innover og nedover. Synssykdommer er sjeldne. Blandede svulster i 4 - 10% av tilfellene ondartede.

I tillegg blir cyster (dacryopsis) henvist til godartede svulster, kanten utvikler seg enten inne i kjertelen, eller fra dens utskillelseskanaler etter traumer eller betennelser. Det er en gjennomsiktig, smertefri svulst som stikker ut i en betydelig størrelse fra under ytterkanten av bane.

Behandling av en lacrimal kjertelcyst består i å skjære den ut fra konjunktivalsekken eller diatermocoagulation. Prognosen er gunstig. Andre lacrimal kjertelsvulster må fjernes sammen med kjertelen.

Ondartede svulster i lacrimal kjertel (hovedsakelig adenokarsinomer) ifølge A. I. Paches et al. (1980), står for 68 - 76% av alle neoplasmer av denne lokaliseringen. Spirende omkringliggende vev, ondartede svulster fikser øyeeplet, forårsaker sterke smerter, svekker synet, metastaserer til fjerne organer.

Ved malignitet av en godartet svulst eller en primær ondartet svulst sentreres øyestikkelen (se) etterfulgt av strålebehandling (se).

Patologi av tårekanalene

Den vanligste kilen, en manifestasjon av en medfødt eller ervervet patologi av tårekanalene, er konstant lakkrimering.

Misdannelser. Oftere skjer den medfødte lukkingen av munnen av nasolacrimal kanalen, noe som fører til utvikling av dacryocystitis hos nyfødte (se). I sjeldne tilfeller er det medfødt fravær, forskyvning, innsnevring eller utslettelse av lacrimalåpningen, fravær av lacrimal tubule, fistel i lacrimal sac. I tilfelle brudd på lacrimal utstrømning, er kirurgisk behandling indisert med sikte på å skape en bane for bortføring av tårer i nesehulen.

Skader. Rupturer i lacrimal tubuli observeres ved en skade av en medial del av øyelokkene; rettidig kirurgisk behandling av såret av en øyelege er nødvendig. Skader på lacrimal sac og nasolacrimal kanal er mer vanlig ved skader med skader på vevet i den mediale vinkelen i øyet og i brudd på den mediale veggen i bane, nese bein og frontal prosess i overkjeven. Som regel gjenkjennes disse lesjonene sent, med komplikasjoner av purulent dacryocystitis. Kirurgisk behandling.

Sykdommer Patologiske forandringer i lakrimalåpningene i form av forskyvning, eversjon, innsnevring, utsletting oppstår vanligvis som et resultat av skade eller betennelsessykdommer i øyelokkene. Den vanligste eversjonen av den nedre lacrimalåpningen. Kirurgisk behandling (se Blepharoplasty).

Betennelse i lacrimal tubule (dacryocanalikulitis) forekommer ofte sekundært på bakgrunn av inflammatoriske prosesser i konjunktiva. Huden i området av tubulene blir betent. Markert lacrimation, mucopurulent utslipp fra lacrimal åpningene. Sopp dacryocanalikulitis er preget av en sterk utvidelse av lacrimal tubule på grunn av dens fylling med pus og soppberegninger. Konservativ behandling av dacryocanal uculitis avhenger av årsakene som forårsaket den. Med soppdakryokanalikulitt spaltes den lacrimale tubulus og fjernes regner, etterfulgt av smøring av det lacrimale tubuliums hulrom med 5% alkoholoppløsning av jod.

Noen ganger er det en atony av lacrimal tubuli, karakterisert ved en negativ rørformet sammenbrudd i normal tilstand av lacrimal åpningen og den frie lumen i lacrimal tubule. Behandling - darsonvalisering av lacrimal tubule, iontoforese med kalsiumklorid og novokain.

Stenose og utslettelse av lacrimal tubule kan oppstå som et resultat av betennelse eller skade på tubuli. Behandling - plastisk restaurering av tubulens lumen.

Betennelse i lacrimal sac - se Dacryocystitis.

Stenose og utslettelse av nasolakrimal kanal, som følge av betennelse eller skade, er preget av en forsinket eller negativ neseoppdeling med en positiv rørformet; fører ofte til utvikling av dacryocystitis. Med stenose begynner behandlingen med en sondesonde av nasolakrimalkanalen og skyll den med oppløsninger som inneholder proteolytiske enzymer. Ved utslettelse av en nasolacrimal kanal, og også ved mislykket konservativ behandling av stenose, utføres en anastomose mellom lacrimal sac og nesehulen, noe som sikrer restaurering av tåreutstrømningen inn i nesehulen (se Dacryocystorhinostomy).

Svulster i rivekanaler er sjeldne. Med godartede svulster (fibromer, papillomer, polypper), en kil, erindrer et bilde på ^ cron. dacryocystitis. Kirurgisk behandling: fjerning av svulsten med samtidig dacryocystorhinostomy. Prognosen er gunstig. En ondartet svulst (karsinom, sarkom) kan vokse i huden, nesehulen, paranasale bihuler. Kirurgisk behandling i kombinasjon med strålebehandling. Ved sen påvisning av svulsten er prognosen dårlig.

Operasjoner på tårekanalene

Hensikten med kirurgiske inngrep for brudd på lacrimation er å skape en vedvarende melding mellom lacrimal sac og nesehulen. Påfør en dacryocystorhinostomy (se) i forskjellige modifikasjoner ved bruk av eksterne og intranasale tilnærminger. Under disse operasjonene er et av de vanskelige og avgjørende øyeblikk dannelsen av et beinvindu i den lacrimal fossa. En forbedret metode for endonasal operasjoner på tårekanalene ved bruk av ultralydutstyr forenklet dette operasjonsstadiet betydelig. Dermed er operasjoner utført ved hjelp av en kniv raspator og en sag, som arbeider fra en ultralydgenerator, mye raskere, med mindre kirurgisk traumer og en betydelig reduksjon i tiden for postoperativ behandling. Moderne endonasale operasjoner på tårekanalene gir gode kosmetiske og funksjonelle resultater, spesielt med tilbakevendende dacryocystitis, kombinerte skader i nese, bane og tårekanaler, med bilateral patologi av tårekanalene, etc..

Bibliografi: Averbakh M. I. Oftalmologiske essays, M. - L., 1940; Beloglazov VG Intranasal metode for drift av tårekanalene med ultralydinstrumenter, Vestn. otorinolar., nr. 5, p. 60 1978, bibliogr.; Krasnov M. L. Elementer av anatomi i klinisk praksis av en øyelege, M., 1952; Margolis M. G. Operasjoner på lakrimale organer, Manual for oftalmic. chir., under redaksjon av M. L. Krasnova, p. 52, M., 1976; En multivolume guide til øyesykdommer, red. V. Arkhangelsky, bind 1, pr. 1, side 137, 206, M., 1962, v. 2, pr. 1, side 187, M., 1960; Patten B. M. Human Embryology, trans. fra engelsk., M., 1959; Der Augenarzt, hrsg. v. K. Velhagen, Bd 3, S. 7, Lpz., 1975, Bibliogr.; Mann J. Utviklingsavvik i øyet, L., 1937; Schirmer O. Mikroskopische Anatomie und Physiologie der Thraneorgane, Handb. GES. Augenheilk., Begriind. v. A. Graefe u. Th. Saemisch, Bd 1, Abt. 2, Kar. 7, S. 1, B., 1931; System of ofthmmology, red. av S. Duke-Elder, v. 13, s. 2, L., 1974.

Lacrimalapparat.

Lacrimalapparat.

Lacrimalapparatet, apparatur lacrimalis, inkluderer lakrimale kjertler og rivekanaler, lacrimal tubuli, lacrimal sac og nasolacrimal kanal.

Den lacrimal kjertelen, glandula lacrimalis, ligger i det øvre sidehjørnet av bane i fossaen av lacrimal kjertelen og hemmeligheter en tåre, lacrima. En sene i muskelen som løfter det øvre øyelokket, passerer gjennom kroppen av lacrimal kjertel, som deler kjertelen i to ulik deler: den store øvre orbitale delen, pars orbitalis, og den mindre øyelokk, pars palpebralis.

Orbitaldelen av lakrimalkjertelen har to flater: den øvre, konvekse, som ligger ved siden av beinfossa av lakrimalkjertelen, og den nedre, konkav, som den nedre delen av lakrimalkjertelen grenser til. Denne delen av den lakrimale kjertelen utmerker seg ved tettheten av strukturen; lengden på kjertelen langs den øvre kanten av bane er 20-25 mm; anteroposterior størrelse 10-12 mm.

Den eldgamle delen av lakrimalkjertelen ligger noe anteriort og nedover fra den forrige og ligger rett over buen til konjunktivalsekken.

Kjertelen består av 15-40 relativt isolerte lobuler; lengden på kjertelen langs overkanten er 9-10 mm, den anteroposterior størrelse er 8 mm og tykkelsen er 2 mm.

Utskillelsesrør, ductuli excretorii, i den orbitale delen av lacrimal kjertel (3-5) passerer gjennom den sekulære delen av lacrimal kjertelen, tar en del av dens utskillelseskanaler og åpner på bindehinnen til den overordnede buen.

Den eldgamle delen av lakrimalkjertelen har i tillegg fra 3 til 9 separate utskillelseskanaler, som i likhet med de forrige åpner i lateralseksjonen av den overordnede forniks av konjunktiva.

I tillegg til disse store lakrimale kjertlene, har konjunktiva også små ekstra lakrimale kjertler, glandulae lacrimales accessoriae (1 til 22), som kan forekomme i øvre og nedre øyelokk. Ytterligere lacrimal kjertler er funnet i området av lacrimal kjøttet, der talgkjertlene er lokalisert.

Tåra, som kommer fra lacrimal kjertler inn i konjunktivalsekken, vasker øyeeplet og samler seg i tåresjøen, lacus lacrimalis.

I tillegg er en lacrimal bekken, rivus lacrimalis, beskrevet, som er en kanal dannet av ytre overflate av øyeeplet og forkantene på de lukkede øyelokkene. Med denne øyelokkens plassering berører ikke de bakre kantene deres, og tåren renner nedover den spaltelignende bekken til den lacrimal innsjøen. Fra den lacrimal innsjøen renner tåren gjennom lacrimal tubuli inn i den lacrimal sac, hvorfra den går gjennom nasolacrimal kanalen, canalis nasolacrimalis, inn i den nedre nesegangen.

Hver (øvre og nedre) lacrimal tubule, canaliculus lacrimal er, begynner ved det mediale hjørnet av øyet på toppen av den lacrimal papilla med lacrimal åpningen og er delt i to deler: vertikal og horisontal. Den vertikale delen av lacrimal tubuli har en lengde på 1,5 mm; den går henholdsvis opp og ned, og gradvis avsmalner, vikles i medial retning, og tar en horisontal retning. Den horisontale delen av lacrimal tubuli har en lengde på 6-7 mm. Den første delen av den horisontale delen av hver tubule ekspanderer noe mot sin konvekse overflate, og danner et svakt fremspring - en ampulle av lacrimal tubule, ampulla cana licu li lacrimal er. Følgende i medial retning, både canaliculi igjen smale og falle i lacrimal sac hver separat eller tidligere koblet.

Den lacrimal sac, saccus lacrimalis, ligger i den benete fossaen av lacrimal sac, og gjentar sin form fullstendig. Den har en øvre blind, noe innsnevret ende - buen til lacrimal sac, fornix sacci lacrimalis.

Den nedre enden av lacrimal sac er også noe innsnevret og uten skarpe grenser passerer inn i nasolacrimal kanalen, ductux nasolacrimalis. Sistnevnte ligger i den samme kanalen i overkjeven, har en lengde på 12-14 mm, en diameter på 3-4 mm og åpnes i den fremre delen av den nedre nesegangen under den nedre nesekoncha..

LACERATE ENHET

Lakrimale organer er delt inn i lakrimal og lakrimal ledning (fig. 5, 6, 7).

De kjertelstrukturene som utskiller tårevæsken henvises til tåreproduserende organer: selve lacrimalkjertelen og ytterligere lakrimale kjertler.

Rivesekresjon er på sin side delt inn i:

1. Basal sekresjon - tildeling av en viss mengde tårevæske, nødvendig for å opprettholde konstant fuktighet i hornhinnen, samt konjunktivalbuer, er gitt av ekstra lacrimal kjertler.

2. Refleksutskillelse - produksjon av overflødig tårevæske som respons på refleksirritasjon (fremmedlegeme), utfører en beskyttende funksjon, er gitt av glandula lacrimalis selv.

Figur 4. Skjema av deler av lakrimalkjertelen (Heinz Feneis “Pocket Atlas Of Human Anatomy” Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York, 1985, side 365.)

Figur 5. Skjema for tårekanalene (D. Jordan, R. Anderson “Surgical Anatomy of the Ocular Adnexa” American Academy Of Ophthalmology, 1996, side 100.)

Lacrimal kjertel (glandula lacrimalis) er en rørformet kjertel og består av 2 deler: den såkalte orbital og palpebral, adskilt av aponeurosis-stedet til den øvre øyelokk levator (fig. 4).

Orbital del av lacrimal kjertelen (pars orbitalis) ligger med sin øvre konvekse overflate i fordypningen av orbitalveggen øverst utenfor (fossa av lacrimalkjertelen). Den nedoverflate av kjertelen er svakt konkav; størrelsen på kjertelen er omtrent lik størrelsen på mandelen. Under forberedelsen av denne delen av kjertelen er bare forkanten normalt synlig, resten av kjertelen er dekket av bein, og den kan bare sees når banekanten fjernes.

Figur 6. Skjema av menneskelige lakrimale organer (H. Rouviere “Atlas Aide-Memoire D’Antomie” qutrieme-utgave, “Masson”, Paris-Milan-Barcelone-Bonn, 1991, s. 21.)

Palpebral del av lacrimal kjertel (pars palpebralis) ligger under den orbitale delen. Den består av 15–20 individuelle lobuler. Denne delen av kjertelen stikker ut hvis det øvre øyelokket vendes ut eller den ytre kanten trekkes opp med fingeren. Utskillelseskanaler i orbitalkjertelen passerer gjennom palpebral del og fester kanalene i palpebral delen til seg selv. Disse kanalene strømmer inn i konjunktivalsekken for det meste i regionen av den øvre overgangsfolden.

Ytterligere lacrimal kjertlerhar en struktur som lakrimal kjertel. Dette er Krause-kjertlene som er nevnt ovenfor (hovedsakelig den øvre regionen, regionen for den nedre overgangsfold av konjunktiva, submucosal vev), og ifølge V.N. Arkhangelsky, kjertlene til Valdeyer (grensen til tarsal og orbital deler av bindehinnen).

”Den lacrimale åpningen av lacrimal åpningen er den lacrimal åpningen (puncta lacrimalia). Under normale forhold er de plassert på toppen av lacrimal papillae (papillae lacrimales) strengt langs den bakre kanten av øyelokket, noe som gir dem kontakt med øyeeplet, nedsenking i tårsjøen og muligheten for å suge tåren.

De lacrimal åpningene fører til den korte skrå vertikale, og deretter den lengre horisontale delen av lacrimal canaliculi (canaliculi lacrimalis), den øvre og nedre lacrimal canaliculi, går i medial retning, faller i den øvre delen av lacrimal sac eller separate stomata, eller, oftere, etter foreløpig fusjoner. Stedet der tubulene kommer inn i lacrimal sac ligger vanligvis på nivået med det indre ligamentet på øyelokkene. " (ML Krasnov “Elementer av anatomi i klinisk praksis av en øyelege”, Medgiz, 1952, s. 52–53.)

I området der den vanlige lacrimal tubule inn i lacrimal sac renner ut i lacrimal sac, skiller amerikanske forskere 2 anatomiske strukturer: Mayer sinus (ampullformet utvidelse av den felles tubule rett før sammenløpet) og Rosenmüller-ventilen (fold av slimhinnen i lacrimal sac, dannet på grunn av den lille vinkelen mellom rørets vegg); ventil forhindrer retrograd tåreflyt).

Fossaene i lacrimal sac har en indre (periosteum av lacrimal fossa), posterior (tarsoorbital fascia i øvre del), anterior (dyp fascia av den sirkulære muskelen i øyet sammen med medial ligament på øyelokkene) på veggen. Det bør legges til at periosteum, som nærmer seg lacrimal sac, deler seg i 2 blader, hvorfra en passerer medialt mellom sac og bein, og den andre sideveis. Som et resultat av dette dannes en fascia av lacrimal sac (fascia lacrimalis)..

Den lacrimal sac passerer ned i lacrimal-nasal kanalen, passerer i den benete nasolacrimal kanalen og åpnes under den nedre nese concha inn i den nedre nasal passasje. Vanligvis går den ned litt under den benete åpningen av kanalen, passerer under slimhinnen i nesen og slutter på dens sidevegg. Utløpet av lacrimal-nasal kanal er omgitt av en venøs pleksus (dens ødem er årsaken til lacrimation under en rennende nese). Der danner neseslimhinnen en foldeventil (plica Hasneri). Hos 6% av nyfødte er ventilen ikke perforert, så hvis den ikke åpnes på egen hånd, åpnes den enten ved massasje eller ved kirurgi.

Skematisk kan hele banen til lacrimalvæsken fra lacrimal kjertelen til nesehulen deles inn i 3 hovedstadier (fig. 7):

1. Når du kommer inn i konjunktivalhulen, strømmer en tåre som vasker overflaten av hornhinnen og bindehinnen i retning av den mediale vinkelen på øyet langs de øverste og nedre kystkantene på øyelokkene (hovedsakelig langs nedre), inn i tåresjøen (lacus lacrimalis).

2. Når du blunker, presser de overfladiske og dype hodene på den pretarsale delen av øyets sirkulære muskel ampullen (Mayers sinus), forkorter lacrimal tubuli (ved å redusere lengden), forskyver de lacrimal åpningene medialt (og stuper dem ned i den lacrimal innsjøen). På samme tid trekker den preseptale delen av muskelen seg (festet til fasciaen i lacrimal sac) og strekker sekken, og skaper undertrykk. Tårevæsken kommer inn i tubulen, ampullen og sacken langs trykkgradienten, men andre krefter som bidrar til utstrømningen av tårer, bør tas med i betraktningen: kapillærkrefter (tåre som kommer inn i lacrimal tubuli og dens videre fremdrift), tyngdekraft, etc..

70% av tårene kommer inn gjennom den nedre tubulien, resten gjennom den øvre.

3. Når du åpner palpebral sprekk, oppstår muskelavslapping, lacrimal sac faller sammen og tåre kommer inn i lacrimal-nasal kanalen i henhold til trykkgradienten og under påvirkning av tyngdekraften.

Figur 7. Slippvæskeutstrømningsmekanisme (Kanski Jack J. “Clinical oftalmology: a systematic approach” - 3. utg., Butterworth-Heinemann Ltd, Linacre House, Jordan Hill, Oxford OX2 8DP, side 60.)

"På et døgn frigjøres 0,4-1 ml tårer hos en person, med sterkt gråt, kan opptil 2 teskjeer skille seg ut. En tåre er en klar væske med en egenvekt på 1,001–1,008. Den inneholder 97,8% vann og bare rundt 2% består av protein, urea, sukker, natrium, kalium, klor, et histamin-aktivt stoff, sialinsyre og lysozymenzym, oppdaget av den russiske forskeren Laschenkov i 1911. Han påpekte først at dette enzymet har bakteriostatisk eiendom. Tårevæsken er vanligvis et svakt alkalisk miljø der mange patogene mikrober i mangel av lysozym utvikler seg godt. Med skade på konjunktiva og hornhinne kan de forårsake betennelsesprosesser. Når du vet dette, kan du retningsvis endre reaksjonen til tårevæsken. Umiddelbart etter fødselen er konjunktivalhulen steril. Flora er mest intenst bosatt i den i løpet av de første 5–6 dagene, og ofte finnes hvit stafylokokk her. ”(K. E. Kovalevsky“ Children's Ophthalmology ”, Medicine, 1970, s. 41)

Væsken som produseres av lacrimalkjertelen er ganske sammensatt i sammensetning, men det er bare en av komponentene i den prekorneale lakrimale filmen - en struktur designet for å beskytte og gi næring til hornhinnen (fig. 8). Den består av 3 lag:

A. Eksternt lipidlag. Dannet fra hemmeligheten bak de meibomiske kjertlene og Zeiss-kjertlene. Den utfører 3 hovedfunksjoner: beskytter det neste (vann) laget mot for tidlig tørking; lipidlaget er et slags underlag for arbeid med overflatespenningskrefter, noe som sikrer en stabil vertikal stilling av hele filmen på hornhinnen; er et tarsal konjunktiva smøremiddel for optimal gliding over øyeeplet.

B. Det midtre vannlaget er dannet av selve tårevæsken. Dens funksjoner: ernæring av avaskularisert hornhinneepitel på grunn av atmosfærisk oksygen; antibakteriell funksjon (lysozym); fjerning av små partikler (plakk).

B. Det indre laget av mucin (Goblet, Manz cell secret, Henle crypts). Hovedfunksjonen er å gjøre den hydrofobe overflaten på hornhinnenepitel til hydrofil (for nær kontakt med lacrimalvæsken). For å gjøre dette, må du ha følgende tre forhold: normal blinkrefleks, kontakt mellom øyeeplet og øyelokkene, sunt hornhinnenepitel..

Figur 8. Forholdet mellom hornhinneepitel og perikorneal lacrimal film (Kanski Jack J. “Clinical oftalmology: a systematic approach” - 3. utg., Butterworth-Heinemann Ltd., Linacre House, Jordan Hill, Oxford OX2 8DP, side 93.)

ØYEPELEN (fig. 9) har formen som en uregelmessig ball, fordi fronten har mer krumning enn baksiden. Øyebollens fremre-bakre størrelse er den største og gjennomsnitt 24 mm. Tverrgående og vertikalt - omtrent det samme og lik 23,3 - 23,6 mm.

I den okulære blokken skiller jeg skallet og det transparente innholdet.

Membranene i øyet inkluderer: fibrøs (hornhinne, sklera), vaskulær (iris, ciliary body, riktig koroid).

|neste foredrag ==>
konjunktiva|hornhinnen

Dato lagt til: 2014-01-04; Visninger: 2077; brudd på opphavsretten?

Din mening er viktig for oss! Var det publiserte materialet nyttig? Ja | Nei

Lacrimal apparats struktur og funksjon. Strukturen og funksjonene til lakrimale organer

Prøv å spørre barnet ditt hva en tåre er. Mest sannsynlig vil du finne ut at "en tåre er akkurat når vi gråter." I mellomtiden vet ikke alle voksne: en tåre er langt fra "enkel", og i tillegg er tårer alltid tilstede i øynene, og ikke bare under gråt.

Det lakrimale apparatet til en person er et lite vanningsdreneringssystem. I et veldig begrenset volum nær den fremre delen av øyeeplet må tårevæske på en eller annen måte produseres, oppfylle funksjonene og tømmes langs visse dreneringsbaner. La oss prøve å finne ut hvordan dette skjer..

Anatomiske avdelinger av lacrimalapparatet og kliniske metoder for å vurdere deres funksjonelle tilstand

Det er to viktigste strukturelle elementer: tåreproduserende og tåreproduserende. Fra skolebenken husker vi at "tårer produseres av lacrimal kjertelen", men denne kunnskapen er ufullstendig og utilstrekkelig. Fakta er at sammensetningen av tårevæsken er veldig kompleks og må være tydelig balansert, siden den utfører en rekke vanskelige inkompatible funksjoner på samme tid: fukting av frontflaten på øyeeplet (som er spesielt viktig for en gjennomsiktig hornhinne, som ellers ville farlig tørke ut når den interagerer med atmosfærisk oksygen), aseptisk fjerning av fangede partikler, minimering av friksjon under øyebollbevegelser og samtidig beskyttelse av vev mot overmistening og "suring".

Derfor inkluderer rivens sammensetning ikke bare de riktige væskefraksjonene, men også de oljeaktige, slimete, hydrofobe fraksjonene og de separate strukturelle deler av den tåreproduserende seksjon er ansvarlige for deres sekresjon. I tillegg til den viktigste lakrimalkjertelen som ligger over øyet fra siden av templet, er det også ekstra lipid- og slimkjertler i bindehinnen, hvis munn strekker seg til den indre overflaten av øyelokkene ved siden av øyet.

Blanding og jevn fordeling av forskjellige fraksjoner av tårevæsken på overflaten av øyeeplet skjer under blinking, hvilket gir konstant oppdatering av en tynn, men samtidig flerlags tårefilm, som beskytter hornhinnen, sklera, konjunktiva fra problemene beskrevet ovenfor. Tatt i betraktning øyenhetens bevegelighet og overflatespenningens upålitelighet, bør filmen oppdateres ganske ofte: ellers dukker det opp tårer i det (i disse områdene tørker stoffet raskere), og i tillegg fordamper selve filmen raskt. Ikke undertrykk den naturlige blinkende refleksen og les disse linjene, som de sier, med avblinkende øyne - det er ikke tilfeldig at noe øyegymnastikksystem for folk som kontinuerlig jobber med en datamaskin, nødvendigvis krever pauser med intens blinking.

Etter å ha mistet stedet for en ny porsjon, skulle den brukte tårevæsken selvfølgelig gå et sted, ellers vil en person gråte i flere dager. På den indre veggen av øyelokket, nær nesen, er det dreneringsinnganger til lacrimal tubuli, der overflødig fuktighet strømmer. Å komme inn i den såkalte lacrimal sac, gjennom nasolacrimal kanalen, blir væsken ledet ut i nesehulen, hvor den brukes til ytterligere fukting av neseslimhinne.

Metoder for å bestemme indikatorer for total tåreproduksjon (Schirmer-test) og stabilitet av tårefilmen i hornhinnen (Norn-test)

Schirmers test har blitt praktisert i over hundre år. Den eneste snap-in som kreves for en slik studie er en smal stripe med godt absorberende papir. I moderne oftalmologi brukes selvfølgelig ikke i denne kapasiteten en bærbar "blotter", men et aseptisk materiale som er spesielt utviklet og produsert industrielt. Testen består i det faktum at mellom øyet og nedre øyelokk er plassert (nærmere templet) den fem millimeter kanten av den absorberende stripen, bøyd i en vinkel på omtrent 45 grader. Bretten er plassert på kanten av øyelokket, og det skal ikke være kontakt med papiret med hornhinnen. Alt som kreves av pasienten er å sitte i fem minutter med lukkede øyne. Etter denne tiden fjernes strimmelen og raskt må du ta hensyn til lengden på den allerede fuktede delen, under hensyntagen til den pågående impregnering. Hvis det er kortere enn 15 millimeter, er tårevæskeutskillelse utilstrekkelig.

Norn-testen er historisk yngre (den ble foreslått i 1969) og er noe mer komplisert. Et spesielt opplysende stoff, natriumfluorescein, brukes, hvor en svak løsning blir innpodet ved å trekke det nedre øyelokket inn i lemhalssonen. Etter dette skal pasienten blinke og deretter avstå fra å blinke med en innsats av vilje. En spaltelampe brukes som et diagnostisk verktøy (et apparat som er mye brukt til refraktometri - diagnostikk av brytningsegenskapene til oftalmiske medier). I dette tilfellet plasseres et koboltfilter i bakgrunnsbelysningssystemet, noe som forbedrer visualiseringen av fluorescin. Pasienten ser inn i okularene på enheten, mens en vertikalt flat lysstrøm styrt av det roterende speilet passerer over overflaten av hornhinnen. Teknikken gjør at legen kan se tårer i tårefilmen og registrere tidspunktet for utseendet deres. For å sikre og opprettholde vannregimet som er nødvendig for øyet, må filmen etter hver blinkende handling forbli intakt i minst 10 sekunder.

Vurdering av funksjonell tilstand til tårekanalene

Drenering (fjerning) av lakrimalvæsken er ikke mindre viktig prosess enn utskillelsen. Standarden for meningsfull og ganske pålitelig diagnose av tårekanalene er den såkalte fargetester og, ifølge indikasjoner, direkte lyding av lacrimal tubuli.

Vesta fargetest refererer også til tradisjonelle og velprøvde diagnostiske metoder: om to år skal den feire hundreårsdagen. Som i den forrige metoden, er en løsning av natriumfluorescein nødvendig for dens implementering, men i en litt høyere, to prosent konsentrasjon. Etter å ha innpodet løsningen, blir pasienten bedt om å vippe hodet ned i en periode, hvis totale varighet kan være 20 minutter eller mer. Med den normale funksjonelle statusen til tårekanalene, skal fargestoffet være i nesen de første fem minuttene fra instillasjon (test positivt). Hvis dette intervallet er fra 6 til 20 minutter, anses reaksjonen på prøven å være forsinket, og til slutt, hvis fluorescein ikke vises i nesehulen etter 20 minutter, anses prøven som negativ og indikerer en blokkering av tårekanalen.

Hvis resultatet er positivt, er det ikke noe poeng i å fortsette studiet av tålmodighet. Hvis drenering er vanskelig eller fullstendig blokkert (negativ lakrimal-nesetest), er ytterligere klargjørende diagnostikk nødvendig..

Først av alt blir en bedøvelsesmiddel innpodet i øyet for å utelukke ubehag under videre manipulasjoner. Deres algoritme er som følger:

Vurdering av tettheten til lacrimal tubuli utføres ved hjelp av en tynn sonde, som innføres med alle forholdsregler (for å unngå skader); med en anatomisk norm, skal sonden fritt trenge inn i lakrimalsekken til den berører den tilstøtende beinveggen;

Gjennom den nedre lakrimalåpningen injiseres en furatsilin desinfiserende løsning, eller bare en steril saltoppløsning, med en sprøyte (med en stump kanyle i stedet for en nål). Etter dette må pasienten senke hodet igjen og erstatte en spesiell beholder under haken. Stien og naturen til spylevæskens utstrømning er av sentral betydning: om den evakueres fritt gjennom nesen, kommer ut i sjeldne dråper eller til og med utløper på samme måte som den ble introdusert (i noen tilfeller kommer væsken fra en annen, øvre lakrimal åpning);

Noen ganger er det lurt å gjennomføre en ekstra test av polen, den såkalte. "Pumping" - som også tjener til å diagnostisere patency av lacrimal kanalen. En 3% løsning av kollargol blir innpodet (dette fargestoffpreparatet inneholder også sølv, kjent for dets antiseptiske egenskaper) og vent i to minutter. Deretter blir konjunktiva av det nedre øyelokket tappet med en tørr bomullskule, og umiddelbart etterpå trykker de en finger på området av lacrimal sac (skaper trykk som en pumpe, som ga navnet til testen). Med normal tetthet på tubuli, bør den fargede kollargolen bryte ut i en liten fontene fra den nedre lacrimalåpningen - dette resultatet anses som positivt. Ethvert annet alternativ (væske utløper tregt, bare en mikroskopisk mengde vises eller ingenting skjer ved lacrimalåpningen) indikerer nedsatt eller blokkert tålmodighet og anses som negativ.

Diagnostisk kostnad

Schirmer test (bestemmelse av tåreproduksjon) - 500 rubler.

Norn-test (tårefilmstabilitetsstudie) - 500 rubler.

Beskrivelse

Kjertler involvert i produksjonen av tårevæske

Ligger i konjunktivalhulen og fuktighetsgivende overflaten på hornhinnen og konjunktivalepitel kontinuerlig, har væsken en sammensatt komponent og biokjemisk sammensetning. Det inkluderer hemmeligheten til en rekke kjertler og utskillende celler: de viktigste og ytterligere lacrimal, meibomian, Zeiss, Scholl og Manz kryptene til Henle (fig. 1).

Fig. 1. Fordelingen av kjertlene som er involvert i utviklingen av komponenter av tårevæsken på sagittalseksjonen av det øvre øyelokket og det fremre segmentet av øyet. 1 - ytterligere lakrimale kjertler i Wolfring; 2 - den viktigste lakrimale kjertelen; 3 - ekstra lakrimal kjertel Krause; 4 - Manz-kjertler; 5 - krypter av Henle; 6 meibomian jern; 7 - Zeiss-kjertler (talg) og Moll (svette).

Hovedrollen i produksjonen av lacrimal væske spilles av lacrimal kjertlene. De er representert av den viktigste lakrimale kjertelen (gl. Lacrimalis) og ytterligere lakrimale kjertler i Krause og Wolfring. Den viktigste lakrimale kjertelen er lokalisert under den øvre ytre kanten av bane i epitel av det fremre beinet med samme navn (fig. 2).

Fig. 2. Strukturen av øyets lakrimale apparater. 1 og 2 - orbitale og palpebrale deler av hovedlakrimalkjertelen; 3 - rive innsjø; 4 - lacrimal åpning (øvre); 5 - lacrimal tubule (nedre); 6 - en lacrimal sac; 7 - nasolakrimal kanal; 8 - nedre nesepassasje.

Senen i muskelen som hever det øvre øyelokket deler den inn i en større orbital og mindre palpebral lobe. Utskillelseskanaler i orbitale lobe i lacrimal kjertel (3-5 i alt) passerer gjennom palpebral delen, og tar med seg et antall av de mange små kanalene, åpnes i konjunktivbuen nær den øvre kanten av brusk. I tillegg har palpebrallappen i kjertelen sine egne utskillelseskanaler (fra 3 til 9).

Den efferente innervasjonen av hovedlakrimalkjertelen utføres på grunn av sekretoriske fibre som strekker seg fra den lacrimale kjerne (nucl. Lacrimaiis) som ligger i den nedre delen av hjørnet Varolian i nærheten av motorens kjerne i ansiktsnerven og kjernene i spyttkjertlene (fig. 3).

Fig. 3. Ordning med traséer og sentre som regulerer reflekslakkering (i henhold til Botelho S.Y., 1964, med endringer og endringer). 1- kortikalt senter for lakkrimering; 2 - den viktigste lakrimale kjertelen; 3, 4 og 5- reseptorer for den afferente delen av refleksbuen med lakrimering (lokalisert i bindehinnen, hornhinnen og slimhinnen i nesehulen).

Før de når den lacrimale kjertelen, går de gjennom en veldig vanskelig bane: først som en del av den mellomliggende nerven (n. Intermedius Wrisbergi), og etter dens fusjon i ansiktskanalen i det temporale beinet med ansiktsnerven (n. Facialis), er det allerede en del av grenen til sistnevnte (n. Petrosus major), og forlater den nevnte kanalen fra gangl. geniculi (fig. 4).

Fig. 4. Ordningen med innervasjon av den menneskelige lakrimale kjertel (Fra Axenfeld Th., 1958, med endringer). 1- sammenslåtte bagasjerom i ansikts- og mellomnervene, 2- gangl. geniculi, 3-n. petrosus maior, 4- canalis pterygoideus, 5- gangl. pterygopalatinum, 6-radix sensoria n. trigeminus og dens grener (I, II og III), 7-gangl. trigeminale, 8-n. zygomaticus, 9-n. zygomaticotemporalis, 10-n. lacrimaiis, 11-lacrimal kjertel, 12-n. zygomaticofacialis, 13-n. infraorbitalis, 14- store og små palatine nerver.

Denne grenen av ansiktsnerven gjennom det fillete hullet går deretter til den ytre overflaten av skallen, og kommer inn i canalis Vidii, og kobles inn i den ene stammen med en dyp steinig nerv (n. Petrosus maior) assosiert med den sympatiske nervepleksen rundt den indre halspulsåren. Dannet på denne måten n. canalis pterygoidei (Vidii) kommer lenger inn i den bakre polen til pterygopalatine ganglion (gangl. pterygopalatinum). Fra cellene begynner den andre nevronen til den aktuelle banen. Fibrene kommer først inn i II-grenen av trigeminalnerven, hvorfra de deretter skilles sammen med n. zygomaticus og videre i sammensetningen av grenen (n. zygomaticotemporalis), anastomoserende med den lacrimale nerven (tilhører jeg-grenen av trigeminal nerven), når endelig den lacrimale kjertelen.

Det antas imidlertid at sympatiske fibre fra plexus i den indre halspulsåren, som trenger gjennom kjertelen direkte langs a, også deltar i innervasjonen av den lacrimale kjertelen. og n. lacrimales.

Det vurderte løpet av sekretoriske fibre bestemmer det unike ved det kliniske bildet av lesjoner i ansiktsnerven når det er skadet i samme kanal (vanligvis under operasjoner på det temporale beinet). Så hvis ansiktsnerven er skadet "over" utslippet av den store steinige nerven, blir lagofthalmos alltid til stede i slike tilfeller ledsaget av en fullstendig avslutning av tåreproduksjon. Hvis skaden skjedde "under" det spesifiserte nivået, blir sekresjonen av tårevæsken bevart og lagoftalsmus ledsages av reflekslakkrimering.

Den afferente innervasjonsveien for implementering av den rive refleksen begynner med konjunktival og nesegrener av trigeminusnerven og ender i den nevnte lacrimale kjernen (nucl. Lacrimaiis). Imidlertid er det andre soner med refleksstimulering med samme orientering - netthinnen, den fremre frontlappen i hjernen, basalganglion, thalamus, hypothalamus og den cervikale sympatiske ganglion (se fig. 3).

Det skal bemerkes at i henhold til morfologiske kjennetegn er lakrimalkjertlene så nær spyttkjertlene som mulig. Denne omstendigheten er sannsynligvis en av årsakene til samtidig nederlag av dem alle under visse syndromiske forhold, for eksempel Mikulichs sykdom, Sjögrens syndrom, menopausalt syndrom, etc..

Ytterligere lakrimale kjertler i Wolfring og Krause er lokalisert i konjunktiva: den første, med tallet 3, i øvre kant av øvre brusk og en i nedre kant av nedre brusk, den andre i hvelvregionen (15 - 40 i øvre og 6-8 i nedre, cm Figur 1). Deres innervasjon er lik innervasjonen av den viktigste lakrimale kjertelen.

For øyeblikket er det kjent at den viktigste lakrimale kjertelen (gl. Lacrimaiis) bare gir reflekslakrimering, noe som oppstår som respons på mekaniske eller andre egenskaper for irritasjon av de refleksogene sonene ovenfor. Spesielt slik lacrimation utvikler seg når et fremmedlegeme kommer inn i øyelokkene, med utviklingen av det såkalte "hornhinnen" -syndromet og andre lignende tilstander. Det oppstår også ved innånding av damper av irriterende kjemikalier (for eksempel ammoniakk, tåregasser osv.) Gjennom nesen. Reflex lacrimation stimuleres også av følelser, og når noen ganger 30 ml på 1 minutt i slike tilfeller..

Samtidig dannes en tårevæske, som konstant fukter øyeeplet under normale forhold, på grunn av den såkalte viktigste tåreproduksjonen. Sistnevnte utføres utelukkende på grunn av aktiv funksjon av de ekstra lakrimale kjertlene i Krause og Wolfring og er 0,6 - 1,4 μl / min (opptil 2 ml per dag), gradvis synkende med alderen..

De lakrimale kjertlene (hovedsakelig tilleggsutstyr), sammen med tåren, skiller også ut muciner, der produksjonsvolumet noen ganger når 50% av dets totale.

Andre like viktige kjertler som er involvert i dannelsen av lacrimal væske er scyfoidcellene i Becher conjunctiva (fig. 5).

Fig. 5. Distribusjonsmønster av Becher-celler (indikert med små prikker) og ytterligere lacrimale kjertler i Krause (svarte sirkler) i konjunktiva til øyeeplet, øyelokk og overgangsfoldinger i høyre øye (i henhold til Lemp MA, 1992, med endringer). 1- interkostale rom i det øvre øyelokket med åpninger av utskillelseskanalene i de meibomiske kjertlene; 2- øvre kant av brusk på øvre øyelokk; 3 - den øvre lakrimale åpningen; 4 - tår kjøtt.

De skiller ut muciner, som spiller en viktig rolle i å sikre stabiliteten til tårefilmen i hornhinnen..

Det kan sees fra figuren over at Becher-celler når den høyeste tettheten i lacrimal kjøttet. Derfor er mucinlaget i hornhinnen tårefilmen naturlig lidd etter dets eksisjon (med utvikling av for eksempel en neoplasma eller av andre grunner). Dette faktum kan føre til utvikling av tørt øye-syndrom hos opererte pasienter..

I tillegg til bekkerceller, tar de såkalte Henle-kryptene som ligger i tarsal bindehinden i fremspringet av den distale kanten av brusken, så vel som Manz-kjertlene som ligger i tykkelsen på lemmen bindehinde også i produksjonen av muciner (se fig. 1).

Meibomian kjertler er av største betydning for utskillelse av lipider som utgjør tårevæsken. De er plassert i tykkelsen på brusken på øyelokkene (ca. 25 i øvre og 20 i nedre), der de løper i parallelle rader og åpner utskillelseskanalene på det mellomcirkulære rommet til øyelokket nærmere den bakre kanten (fig. 6).

Fig. 6. Interkostalrom på øvre øyelokk på høyre øye (diagram). 1- lacrimal åpning; 2- grensesnittet mellom kutan - muskuløs og konjunktival - bruskplater på øyelokket; 3 - kanalskanaler i meibomian kjertlene.

Deres lipidsekresjon smører det interkostale rommet på øyelokkene, beskytter epitelet mot maserering, og lar heller ikke tåren gli over kanten av det nedre øyelokket og forhindrer aktiv fordampning av hornhinnen lacrimal film.

Sammen med de meibomiske kjertlene utskiller også Zeiss talgkjertler (åpne i øyenvippene på øyenvippene) og modifiserte Moll-svettekjertler (lokalisert på frie kanten av øyelokket) lipidsekresjonen..

Dermed utgjør hemmeligheten til alle kjertlene som er listet over, så vel som transudatet av blodplasma, som trenger inn i konjunktivalhulen gjennom kapillærveggen, væsken som er inneholdt i konjunktivalhulen. Denne "prefabrikerte" sammensetningen av fuktighet bør ikke betraktes som en tåre i ordets fulle forstand, men en tårevæske.

Lacrimal væske og dens funksjoner

Den biokjemiske strukturen til tårevæsken er ganske kompleks. Sammensetningen inkluderer stoffer av forskjellige gener, som

  • immunoglobuliner (A, G, M, E),
  • utfyller brøk,
  • lysozym,
  • laktoferrin,
  • transferrin (alt gjelder de beskyttende faktorene til tårer),
  • adrenalin og acetylcholine (formidlere av det autonome nervesystemet),
  • representanter for forskjellige enzymatiske grupper,
  • noen komponenter i det hemostatiske systemet,
  • samt en rekke produkter av karbohydrat-, protein-, fett- og mineralvevsmetabolisme.
Foreløpig er de viktigste måtene for deres penetrering i tårevæsken allerede kjent (fig. 7).

Fig. 7. De viktigste kildene til penetrering i tårevæsken fra biokjemiske stoffer. 1 - blodkapillærer i konjunktiva; 2 - de viktigste og ekstra lakrimale kjertlene; 3 - epitel av hornhinnen og konjunktiva; 4 - meibomian kjertler.

Disse biokjemiske stoffene tilveiebringer en rekke spesifikke funksjoner for tårefilmen, som vil bli diskutert nedenfor.

Konjunktivhulen til en sunn person inneholder konstant omtrent 6-7 μl lacrimal væske. Med lukkede øyelokk fyller den fullstendig kapillærspalten mellom veggene i konjunktivalsekken, og med åpne øyelokk blir den fordelt i form av en tynn lakrimal tårefilm langs hornhinnen i det fremre segmentet. Hornhinnedelen av lacrimalfilmen gjennom de tilstøtende kantene på øyelokkene danner lacrimal meniski (øvre og nedre) med et totalvolum på opptil 5,0 μl (fig. 8).

Fig. 8. Skjema for distribusjon av lacrimal væske i konjunktivalhulen i det åpne øyet. 1- hornhinne; 2- ciliærkant av øvre øyelokk; 3 - hornhinnedelen av tårefilmen; 4 - nedre lacrimal menisk; 5 - kapillær sprekker i nedre forniks av konjunktiva.

Det er allerede kjent at tykkelsen på lacrimalfilmen varierer, avhengig av bredden på palpebral sprekker, fra 6 til 12 mikron og gjennomsnitt 10 mikron. Strukturelt er den heterogen og inkluderer tre lag:

  • mucin (dekker hornhinnen og konjunktival epitel),
  • vassen
  • og lipid
(fig. 9).

Fig. 9. Den lagdelte strukturen av hornhinnedelen av lacrimal film (skjema). 1- lipidlag; 2- vannaktig lag; 3 - mucin lag; 4 - hornhinnenepitelceller.

Hver av dem har sine egne morfologiske og funksjonelle trekk..

Mucinlaget til tårefilmen, med en tykkelse fra 0,02 til 0,05 um, dannes på grunn av utskillelse av beggeceller fra Becher, krypt av Henle- og Manz-kjertlene. Dets viktigste funksjon er å formidle hydrofile egenskaper til et primært hydrofobt hornhinneepitel, på grunn av hvilken den lakrimale filmen er godt holdt på den. I tillegg jevner mucin adsorbert på hornhinnenepitel ut alle mikroroughnesses i epiteloverflaten, noe som gir en spesiell glans som er karakteristisk for det. Den går imidlertid fort tapt hvis mucinproduksjonen av en eller annen grunn reduseres.

Det andre, vannholdige laget av tårefilmen har en tykkelse på omtrent 7 mikron (98% av tverrsnittet) og består av vannløselige elektrolytter og organiske stoffer med lav og høy molekylvekt. Blant de sistnevnte fortjener vannoppløselige mukoproteiner spesiell oppmerksomhet, hvis konsentrasjon er maksimal ved kontaktstedet med mucinlaget til tårefilmen. OH-gruppene som er tilstede i molekylene, danner de såkalte “hydrogenbroene” med dipolvannmolekyler, på grunn av hvilke sistnevnte blir beholdt av mucinlaget i tårefilmen (fig. 10).

Fig. 10. Mikrostrukturen til lagene i tårefilmen og interaksjonsskjemaet til molekylene deres (ifølge Haberich F. J., Lingelbach V., 1982). 1- lipidlag av tårefilmen; 2 - vannaktig lag av joint venture; 3 - mucinlag adsorbert; 4 - ytre membran av hornhinnenepitelcellen; 5 - vannløselige mukoproteiner; 6 - en av mukoproteinmolekylene som binder vann; 7 - dipol av et vannmolekyl; 8-polare molekyler i leddets mucinlag; 9 - ikke-polare og polare molekyler i lipidsjiktet i leddforetaket.

Et kontinuerlig fornyet vannholdig lag av tårefilmen gir både tilførsel av oksygen og næringsstoffer til hornhinnen og konjunktivalepitel, samt fjerning av karbondioksid, "slagg" -metabolitter, og også døende og desquamating epitelceller. Enzymene som er tilstede i væsken, elektrolytter, biologiske aktive stoffer, komponenter med ikke-spesifikk resistens og immunologisk toleranse av kroppen, og til og med leukocytter, bestemmer en hel serie av dens spesifikke biologiske funksjoner.

Utenfor er det vannige laget av tårefilmen dekket med en ganske tynn lipidfilm. Teoretisk sett kan den utføre sine funksjoner allerede i det monomolekylære laget. Samtidig tynner lagene av lipidmolekyler gjennom øyelokkens blinkende bevegelser enten ut, sprer seg over hele konjunktivalhulen, overlapper hverandre, og danner en halv lukket palpebral sprekk en "vanlig lukker" på 50-100 molekylære lag med en tykkelse på 0,03-0,5 um.

Lipider, som er en del av tårefilmen, skilles ut av de meibomiske kjertlene, og også delvis av Zeiss- og Moll-kjertlene som ligger langs øyelokkens frie kant. Lipiddelen av tårefilmen utfører en rekke viktige funksjoner. Dermed fungerer overflaten som vender mot luften, på grunn av den uttalte hydrofobisiteten, som en pålitelig barriere mot forskjellige aerosoler, inkludert smittsomme. I tillegg forhindrer lipider overdreven fordampning av det vannige laget av tårefilmen, samt varmeoverføringen fra overflaten av hornhinnen og konjunktivalepitel. Og til slutt, forråder lipidlaget glattheten på den ytre overflaten av tårefilmen, og skaper dermed betingelser for riktig brytning av lysstråler av dette optiske mediet. Det er kjent at brytningsindeksen for deres tårefilm på hornhinnen er 1,33 (i hornhinnen er den litt høyere - 1,376).

Generelt utfører hornhinnen tårefilmen en rekke viktige fysiologiske funksjoner som er listet i tabell. 1.

Tabell 1. De viktigste fysiologiske funksjonene til tårefilmen i hornhinnen (ifølge forskjellige forfattere)

Alle realiseres bare i de tilfellene når forholdet mellom de tre lagene ikke er brutt..

En annen viktig kobling som sikrer normal funksjon av hornhinnens tårefilm er lacrimeringssystemet. Det forhindrer overdreven ansamling av tårevæske i konjunktivalhulen, og gir den riktige tykkelsen på tårefilmen og følgelig dens stabilitet.

Anatomisk struktur og funksjon til tårekanalene

Lacrimalkanalene i hvert øye består av lacrimal tubuli, lacrimal sac og nasolacrimal kanal (se fig. 2).

Lacrimal tubuli begynner med lacrimal åpninger som er på toppen av lacrimal papiller i nedre og øvre øyelokk. Normalt er de nedsenket i en tåre innsjø, har en rund eller oval form og spalte. Diameteren til den nedre lakrimalåpningen med en åpen palpebral sprekk varierer fra 0,2 til 0,5 mm (i gjennomsnitt 0,35 mm). Dessuten varierer lumen avhengig av øyelokkens plassering (fig. 11).

Pic. 11. Formen på lumen på lakrimalåpningene med åpne øyelokk (a), deres skvising (b) og kompresjon (c) (i følge Volkov V.V. og Sultanov M. Yu., 1975).

Den øvre lakrimalåpningen er mye smalere enn den nedre og fungerer hovedsakelig når personen er i horisontal stilling.

Begrensning eller dislokasjon av den nedre lacrimalåpningen er en hyppig årsak til nedsatt utstrømning av tårevæske og som et resultat økt lakrimering eller til og med lakrimering. Dette er i prinsippet et negativt fenomen når det gjelder sunne mennesker, og kan bli det motsatte hos pasienter med uttalt mangel på tåreproduksjon og utvikle tørt øye-syndrom.

Hver lacrimal åpning fører til den vertikale delen av lacrimal tubule - 2 mm lang. Stedet for overgangen til tubulen har i de fleste tilfeller (ifølge M. Yu. Sultanov, 1987) en 83,5% "trakt" -form, som deretter smalner til 0,1-0,15 mm over en avstand på 0,4 - 0,5 mm. Mye sjeldnere (16,5%), ifølge materialene til den samme forfatteren, passerer lacrimalåpningen inn i lacrimal tubule uten noen funksjoner.

De korte vertikale delene av lacrimalrørene slutter med en ampulllignende overgang til nesten horisontale segmenter med en lengde på 7–9 mm og en diameter på opp til 0,6 mm. De horisontale delene av begge lacrimal canaliculi, som gradvis nærmer seg, smelter sammen til en vanlig munn, som åpnes til en lacrimal sac. Sjeldnere faller de i 30-35% i lacrimal-sekken hver for seg (Sultanov M. Yu., 1987).

Veggene i lacrimal tubuli er dekket med et lagdelt plateepitel, under hvilket det er et lag med elastiske muskelfibre. På grunn av denne strukturen, når øyelokkene lukkes og palpebral del av øyets sirkulære muskler trekker seg sammen, blir lumen flatt ut, og tåren går videre mot lacrimal sac. Tvert imot, når palpebral sprekker åpnes, får tubuliene igjen et sirkulært tverrsnitt, gjenoppretter kapasiteten og tårevæsken fra den lacrimale innsjøen "absorberes" i lumen. Det negative kapillærtrykket som oppstår i tubulens lumen bidrar også til dette..

Ovennevnte trekk ved den anatomiske strukturen til lacrimal tubuli bør tas i betraktning når du planlegger manipulasjoner for implantasjon av lacrimal åpninger obturatorer, som brukes aktivt i behandlingen av pasienter med tørre øyne syndrom.

Uten å dvele ved de anatomiske og fysiologiske trekk ved lacrimal sac og nasolacrimal kanal, skal det bemerkes at både tårekanalene og tåreproduserende organer diskutert ovenfor fungerer i uoppløselig enhet. Generelt er de underordnet oppgaven med å sikre ytelsen til de grunnleggende funksjonene til tårevæsken og tårefilmen dannet av den.

Denne saken blir nærmere omtalt i neste del av kapitlet..

Hornhinnen tårefilm og dens fornyelsesmekanisme

Som en rekke studier har vist, blir hornhinnens lakrimale film kontinuerlig oppdatert, og denne prosessen er av naturlig art med tanke på tid og mengde. Så ifølge M. J. Puffer et al. (1980), hos hver sunn person i bare 1 min. rundt 15% av hele tårefilmen blir fornyet. Ytterligere 7,8% av den i løpet av samme tid fordamper på grunn av oppvarming av hornhinnen (t = +35,0 ° С med lukket og +30 ° С med åpne øyelokk) og luftbevegelse.

Mekanismen for fornyelse av tårefilmen ble først beskrevet av Ch. Decker's (1876), og deretter E. Fuchs’oM (1911). Den videre studien er knyttet til verkene til MS Norn (1964-1969), MA Lemp (1973), FJ Holly (1977-1999), etc. Det er nå fastslått at periodiske oppdateringer av hornhinnens lakrimfilm er basert på periodiske brudd på dens integritet (stabilitet) med fragmentarisk eksponering av epitelmembranen og stimulering av øyelokkens blinkende bevegelser som et resultat. I prosessen med sistnevnte "glir" bakbeina på kantene på øyelokkene, som glir langs den fremre overflaten av hornhinnen, som en visker, lacrimalfilmen og forskyver alle eksfolierte celler og andre inneslutninger i den nedre lacrimal menisken. I dette tilfellet blir tårefilmens integritet gjenopprettet.

På grunn av det faktum at når øyeblikkene blinker, kommer ytterkanten på øyelokkene først og kommer i kontakt, og bare sist, de indre, skifter tåren til siden av tåresjøen (fig. 12).

Fig. 12. Endring av konfigurasjonen av palpebral sprekker i forskjellige stadier (a, b) av øyelokkens blinkende bevegelser (ifølge Rohen J., 1958).

Under øyelokkens blinkende bevegelser aktiveres den allerede nevnte "pumpe" -funksjonen til lacrimal tubuli, som avleder lacrimalvæsken fra konjunktivalhulen i lacrimal sac. Det er fastslått at fra en til 2 μl tårevæske i gjennomsnitt strømmer i løpet av en blinkende syklus, og omtrent 30 μl per minutt. I følge de fleste forfattere utføres produktene på dagtid kontinuerlig og skyldes, hovedsakelig, de ovennevnte ekstra lacrimala kjertlene. På grunn av dette opprettholdes det riktige volumet av væske i konjunktivalhulen, noe som sikrer normal stabilitet av hornhinnens lakrimale film (skjema 1).

Periodiske brudd på den med dannelsen på den ytre membranen av epitelet til ikke-fuktede "flekker" (fig. 13)

Fig. 13. Skjema for brudd i lacrimal film i hornhinnen (ifølge Holly F. J., 1973; med endringer). a - stabil joint venture; b- tynning av joint venture på grunn av fordamping av vann; c - lokal tynning av joint venture på grunn av diffusjon av polare lipidmolekyler; g - tårefilm brister med dannelse av et tørt sted på epiteloverflaten på hornhinnen.
Betegnelser: 1 og 3-polare molekyler i lipid- og mucinlagene i leddssatsingen; 2 - vannaktig lag av joint venture; 4 - celler i fremre epitel i hornhinnen.

oppstå, ifølge F. J. Holly (1973), som et resultat av fordampning av en væske. Selv om denne prosessen er hemmet av lipidsjiktet til tårefilmen, er den likevel tynnere, og som et resultat av økningen i overflatespenning, brytes den sekvensielt flere steder. I den behandlede prosessen er også mikroskopiske "kraterlignende" defekter som periodisk vises på hornhinnenepitelmembranen av betydning. Det siste oppstår på grunn av den fysiologiske fornyelsen av hornhinnen og konjunktivalepitel, det vil si på grunn av dets konstante desquamation. Som et resultat blir dypere hydrofile lag av hornhinnen eksponert i defektsonen til overflaten, hydrofob membran i epitelet, som øyeblikkelig er fylt med et vandig lag av en tårefilm som her rives. Eksistensen av en slik mekanisme for forekomst av dets gap blir bekreftet av observasjoner at de ofte forekommer på de samme stedene.

De omtalte omstendighetene er relatert til tåreproduksjon og funksjonen til tårefilmen i hornhinnen hos friske mennesker. Brudd på disse prosessene ligger til grunn for patogenesen av tørre øyesyndrom, som de følgende delene av boken er viet til.

Artikkel fra boken:

Det lakrimale apparatet hos mennesker hører til gruppen av hjelpeorganer i øyet. Hans ansvar inkluderer å beskytte øyeeplet mot miljøet og forhindre tørking av viktige elementer som hornhinner og konjunktiva. Denne enheten består av to strukturer. Den første kalles tåreproduserende, og den andre tåreproduserende. Dannelsen av tårer skjer direkte i den lacrimale kjertelen, og også i små ekstra kjertler, som fikk navnene på oppdagerne - Krause og Wolfring. Disse kjertlene produserer den nødvendige daglige dosen væske for å fukte øyet. Den viktigste lakrimalkjertelen kommer til kraftig aktivitet bare under emosjonelle utbrudd, irritabilitet i nerveenderne som er til stede i slimhinnene i ikke bare øynene, men også nesen..

Det lacrimale apparatet skaper og fører lacrimalvæsken direkte til nesehulen. Hovedkjertelen er til stede i regionen av den øvre og ytre kant av pannen beinbane. Takket være senene til den øvre øyelokkløfteren, kan den deles inn i et stort orbitalregion og et lite område av øyelokket. Fra tre til fem stykker av utskillelseskanalene var plassert i mellomrommene mellom lobene i den sekulære kjertelen, men samtidig velger de et stort antall mindre kanaler, som bare kan slås på nær den øvre brusksonen, det vil si rett i konjunktivalbuen. Den sekulære kjertelen har også egne kanaler i mengden 3-9 stykker. På grunn av beliggenheten, når det øvre øyelokket er eversjon, kan du se tydelig lobete konturer av kjertelen. Takket være de sekretoriske fibrene i ansiktsnerven begynner den lacrimale kjertelen å virke. Disse fibrene passerer en vanskelig vei før de kommer til den sammen med lacrimal nerven. I spedbarnet kommer lakrimalkjertelen til handling bare nærmere den tredje måneden, så øynene ikke blir våte selv under gråt.

En tåre er en væske som dannes av øyets lacrimale kjertel. Væsken i seg selv er ganske enkelt transparent og reagerer praktisk talt ikke på alkalier. En stor andel av denne kjertelen består av vanlig vann. Men resten av den er mettet med uorganiske stoffer. På grunn av et spesielt enzym, lysozym, kan en tåre beskytte mot øyebakterier. Inne i lakrimalkjertelen er også noen proteiner av annen opprinnelse lokalisert. I vanlig tilstand danner jern opp til en milliliter væske på 24 timer. Det er en rekke funksjoner for denne væsken, men det er likevel vanlig å fremheve en - beskyttende. På grunn av riven kommer støvpartikler ut av øyet, det vil si at hulrommet er dekontaminert. Når du puster og mater hornhinnen, kommer trofisk funksjon inn. Ulike små uregelmessigheter dannet på hornhinnen glattes ut av den optiske funksjonen. En annen tåre hjelper til med å bryte lysstråler, fukter og gjør overflaten på hornhinnen glatt.

Tåren som produseres av kjertelen beveger seg langs øyet fra den øvre delen til den nedre, hvoretter den passerer til kapillærspalten som dannes i regionen av den bakre toppen av det nedre øyelokket, øyeeplet. På dette tidspunktet dannes det en strøm av tårer som renner ut i en tåresjø. Ved hjelp av blinkende tårer får du muligheten til å bevege deg. Rivekanaler inkluderer nasolakrimale kanaler, lacrimal tubuli og lacrimal sac.

Som en begynnelse har lacrimal tubuli lacrimal åpninger. Deres beliggenhet er toppen av øyelokkers lacrimal papiller. Så går de ned til tåresjøen. Deres diameter er for det meste 0,5 mm; den når sjelden større eller mindre størrelser. De går til en vertikalt lokalisert sone av tubuli, hvoretter de går til en horisontal, nemlig de kommer nærmere lacrimal sac, der de åpner seg. Avsløringen deres skjer vanligvis i fellesskap, men separate utbrudd forekommer også. Veggene i disse rørene er dekket av et lagdelt plateepitel, under det er et helt lag med muskelfibre.

Det lakrimale apparatet, eller rettere sagt den eponymous vesken, kan sees bak det indre leddbåndet på øyelokkene, eller rettere sagt i lacrimal fossa. Sistnevnte ble dannet ved hjelp av frontal prosess og direkte lacrimalbenet. Den lakrimale sekken er begravet i løs fiber og et annet fascinert tilfelle. Takket være buen er den i stand til å nå det indre leddbåndet i øyelokkene, og den nedre delen blir transformert til nasolakrimal kanal. Lengden på en slik pose når tolv millimeter, mens bredden ikke overstiger tre. Veggene i lacrimal sac består av elastiske muskelfibre av Horners muskel, under reduksjonen som tårene suger til.

Den nasolakrimale kanal beveger seg langs nesens laterale overflate. Den øvre sonen absorberes fullstendig av nasolacrimal kanalen. Fascien, relatert til lacrimal sac og direkte til nasolacrimal kanalen, har formen eller karakteren av et adenoidvev, derfor blir det fullstendig gitt til et sylindrisk eller til og med ciliert epitel. Den nedre sonen av nasolakrimal kanal er dekket med en slimhinne, rundt hvilken det er et tett nettverk av årer som ligner cavernøs vev. Ved utgangen til nesen er det en liten fold dannet av slimhinnen, eller vitenskapelig av Gasners tåreventil. Bunnen av den fremre enden av den underordnede nesekoncha, omtrent 35 millimeter direkte fra inngangen til nesehulen, åpnes kanalen med samme navn og danner en form som ser ut som en bred spaltelignende åpning. Lengden på en slik kanal kan nå 24 mm, mens bredden knapt når fire millimeter.

Hjelpeorganene i øyet inkluderer øyenbryn, øyevipper, øyelokk, lacrimalapparat, muskler i øyeeplet. Øyenbryn, øyevipper og øyelokk utfører beskyttende funksjoner. Øyenbrynene beskytter øynene dine mot svette, som kan renne fra pannen. Øyevippene som befinner seg på frie kanter på øyelokkene beskytter øynene mot støv. Øyelokkene (øvre og nedre) danner en mobil øyebeskyttelse. Hvert øyelokk er dekket med hud på utsiden, innsiden er foret med en tynn bindevevplate - konjunktiva, som fra århundret går over til øyeeplet. Mellom øyelokkene og øyet er det et smalt gap - de øvre og nedre konjunktivalsekkene. Det lakrimale apparatet inkluderer lakrimalkjertelen og tårekanalene. Den lakrimale kjertelen ligger i den øvre ytre delen av bane. Lacrimal væske fra kjertelen kommer inn i den overlegne konjunktivalsekken og vasker hele frontflaten på øyeeplet, og beskytter hornhinnen fra å tørke ut. I det mediale hjørnet av øyet på øvre og nedre øyelokk er de lacrimale åpningene synlige - åpningene til lacrimal tubuli åpner seg i lacrimal sac. Fra denne posen gjennom nasolakrimalkanalen kommer lakrimal væske inn i nesehulen. Hvis det er mye tårevæske (med gråt), har tåren ikke tid til å gå inn i den lacrimale sekken og flyter over kanten av det nedre øyelokket på ansiktet. Øyeeplet drives av seks strierte oculomotoriske muskler: fire rette (øvre, nedre, mediale og laterale) og to skrå (øvre og nedre). Alle disse musklene, så vel som muskelen som hever det øvre øyelokket, begynner i dypet av bane rundt optikkanalen, gå fremover og festes til øyeeplet. Når de tilsvarende musklene trekker seg sammen, kan øynene slå opp eller ned, høyre eller venstre.

Visuell persepsjon begynner med projeksjonen av bildet på netthinnen og eksitasjonen av reseptorcellene: stavformede og kjegleformede nevrocytter - stenger og kjegler. Projeksjonen av bildet på netthinnen tilveiebringes av det optiske systemet for øyet, som består av lysbrytende og imøtekommende enheter. Det lysbrytende apparatet kombinerer hornhinnen, vandig humor, linsen og glasslegemet. Dette er transparente strukturer som bryter lys når det går fra et medium til et annet (luft - hornhinnen - overflaten av linsen). Den mest intense refraksjonen av lys forekommer i hornhinnen. Innkvarteringsapparatet danner ciliary body, iris og lens. Disse strukturene leder lysstråler som kommer fra gjenstandene det gjelder, til netthinnen i området med dens makula lutea (sentrale fossa). Hos mennesker er hovedmekanismen for overnatting linsen. Endringen i linsens krumning reguleres av en kompleks muskel i ciliary kroppen. Med en reduksjon i muskelbunter svekkes spenningen i fibrene i den ciliære gjorden som festes til linsekapselen. Uten å oppleve kapselens begrensende trykk, blir linsen mer konveks. Dette øker sin brytningsevne. Når den ciliære muskelen er avslappet, strekkes fibrene i ciliary-beltet, linsen blir flatet, dens brytningsevne avtar. Linsen som bruker ciliarymuskel, endrer hele tiden sin krumning, justerer øyet for en klar visjon av gjenstander i forskjellige avstander fra øyet. Denne egenskapen til linsen kalles overnatting.

Avdelinger av øyets lakrimale apparater:

Lacrimal (lacrimal kjertel, tilbehør kjertler);

Riv rør, eller rive kanal. Lacrimal produksjonsavdeling.

Lacrimal kjertelen er lokalisert i den lacrimale fossa av det fremre beinet i det øvre ytre hjørnet av bane.

Det åpnes med sine utskillelseskanaler inn i den overlegne konjunktivalbuen. Senen i muskelen som løfter det øvre øyelokket deler kjertelen i to deler: den øvre - den orbitale delen, stor i størrelse (usynlig når øyelokket vendes ut); nedre - øyelokkdelen, mindre i størrelse (synlig når det øvre øyelokket er omvendt).

Små ekstra kjertler er lokalisert i buen til bindehinnen og i øvre kant av brusk på øyelokkene. Lacrimal kjertelfunksjon: sekresjon - tårer,

som kontinuerlig fukter hornhinnen og konjunktiva i øyet. Under normale forhold fungerer bare ekstra kjertler hos en person og produserer i gjennomsnitt 0,4-1 ml tårer per dag. Under ekstreme forhold, med refleksirritasjon av konjunktiva (vind, lys, smerter, andre irritanter), aktiveres lacrimal kjertel. Ved kraftig gråt kan opptil 10 ml væske skille seg ut fra den. Samtidig med utskillelse av tårer, skjer også spytt, noe som indikerer et nært forhold mellom sentrene som regulerer arbeidet med lacrimal- og spyttkjertlene som ligger i medulla oblongata. Under søvn produseres nesten ikke tåren.

Karakteristiske tårer. Gjennomsiktig væske, dens densitet, som i spytt, er 1,001 - 1,008. Sammensetning: vann - 98%, resten (2%) - protein, sukker, natrium, kalsium, klor, askorbinsyre, sialinsyre.

1. Å dekke den ytre overflaten av hornhinnen med et tynt lag, opprettholder normal brytningsevne.

2. Hjelper med å rense konjunktivalsekken fra bakterier og små fremmedlegemer som faller på overflaten av øyeeplet.

3. Inneholder enzymet lysozym med bakteriostatisk virkning. Tårevæsken har vanligvis en alkalisk reaksjon der mange sykdomsfremkallende mikrober lever godt og utvikler seg uten lysozym eller med lavt innhold..

Lacrimal arterien (grenen av oftalmisk arterie) gir blodtilførsel til lacrimal kjertelen.

Innervasjon: den første og andre gren av trigeminalnerven, greinene i ansiktsnerven og sympatiske fibre fra øvre livmorhalsnode. Sekretoriske fibre passerer som en del av ansiktsnerven.

Ontogenese. Innen fødselen av babyen når lakrimalkjertelen ikke sin fulle utvikling, dens lobasjon er ikke helt uttalt, lacrimalvæsken produseres ikke, derfor babyen "gråter uten tårer". Først etter den andre måneden i livet, når kraniale nerver og det autonome sympatiske nervesystemet begynner å fungere fullstendig, vises lacrimation aktivt.

Den lacrimale banen begynner med et gap mellom den indre overflaten av det nedre øyelokket og øyeeplet, og danner en lacrimal strøm (fig. 3). Slitsom på ham

væsken kommer inn i tåresjøen (lokalisert i området for den mediale vinkelen til øyet). På bunnen av lacrimal innsjøen er det en liten høyde - lacrimal kjøttet, på toppen av det er øvre og nedre lacrimal åpninger. De lakrimale åpningene representerer små åpninger som er begynnelsen på drenering av lacrimalvæsken. De passerer inn i lacrimal tubuli, som kommer inn i lacrimal sac 1–1,5 cm lange, 0,5 cm brede, som ligger i lacrimal fossa av bane. Nede passerer lacrimal sac inn i nasolacrimal kanalen, som har en lengde på 1,2-2,4 cm. Kanalen passerer gjennom nasolacrimal kanalen og åpnes i nesehulen i den nedre nesegangen.